Les høringsuttalelsen i PDF her
Høringsuttalelse
NOU 2011:9 Økt selvbestemmelse og rettsikkerhet
Landsforeningen We Shall
Overcome – WSO
Februar 2012
«Jeg er ikke
interessert i å spise smuler av medfølelse fra bordet til en som ser på seg
selv som min herre. Jeg vil ha hele menyen av rettigheter.»
– Desmond Tutu
WSO vil utrykke stor skuffelse over resultatet av
Paulsrudutvalgets arbeid og flertallsinnstillingen som er presentert i NOU
2011:9. Det er ikke foreslått noen grunnleggende endringer som vil forhindre
overgrep, rokke ved maktfordelingen i det psykiske helsevernet, stramme inn
vide og skjønnsmessige tvangshjemler eller som reelt sett vil øke pasientenes
selvbestemmelse. Lovforslaget gir fortsatt stor og nærmest eneveldig makt til
fagfolk, og gjør oss fortsatt avhengig av «gode intensjoner og godt klinisk
skjønn». Erfaringsmessig, gjennom 160 år, er det pasientene som lider under denne
formen for lovgivning, og vi kan ikke se at endringsforslagene vil ha
avgjørende betydning i praksis. NOU 2011:9 inneholder mange ord, og lite
endring!
Vår fremste innsigelse mot Paulsrudutvalgets flertall
sitt lovforslag er at det fortsatt bygger på en diskriminerende modell, en
modell i strid med FN konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt
funksjonsevne (CRPD). Psykisk helsevernloven vil også etter endringsforslagene
være en lov som diskriminerer mennesker med psykososiale funksjonsnedsettelser.
En flikking på en lov som i sitt grunnlag er dypt diskriminerende, og med
fortsatte skjønnsmessige og vide tvangshjemler vil hverken føre til nedgang i
bruk av tvang eller ivaretagelse av våre grunnleggende menneskerettigheter.
Vi støtter derfor ikke Paulsrudutvalgets
flertalls-innstilling som helhet.
WSO gir full støtte Hege Orefellens dissens.
Diskriminering
Psykiatridebatten viser generelt
liten kunnskap om menneskerettigheter og disksrimineringsperspektivet; vi ser
knapt spor av dette i tenkningen hos
politikere, helsebyråkrater og fagfolk. På andre områder; som rase, kjønn,
seksuell legning, har vi hatt en lang kamp mot diskriminering som har ført til store endringer. Dette gjenspeiles
også i lovgivning som gir rettsvern mot
diskriminering. Selv om mye gjenstår, ikke minst i praksis, registrerer vi en
til dels sterk bevissthet om diskrimminering hos politikere og andre
beslutningstakere, og i befolkningen for øvrig.
Når det gjelder rettighetene til mennesker med psykosial
funksjonsnedsettelse, ”psykiatriske
pasienter” stiller saken seg helt annerledes. Det synes akseptert at denne
gruppa berøves grunnleggende menneskerettigeter, og at dette legitimeres
gjennom en diskrimminerende særlov. Vi vil
faktisk påstå at det knapt nok eksisterer bevissthet om denne problematikken; derimot
betraktes det som ”naturlig” og ”nødvendig”.
Det er svært alvorlig når et lovutvalg, som har i sitt mandat å vurdere psykisk helsevernloven i forhold til
menneskerettighetene, gjør det med en så bevistløs holdning til diskriminering
som vi ser kommer til utrykk i flertallsvurderingene i NOU 2011:9.
Utvalgets flertall omtaler diskriminering i svært
uforpliktende vendinger, med en «visjon
om at tvangsregler ikke skal rette seg inn mot spesielle grupper.»
Å bringe diskriminerende lovverk til opphør er ikke
noe et offentlig oppnevnt lovutvalg kan ha en uforpliktende visjon om at skal
skje en gang i fremtiden, men noe man har ansvar for å innstille på. Diskrimineringsforbudet som ligger i
menneskerettighetene er ikke en uforpliktende visjon, men et forbud mot
diskriminering.
Ny modell – Tid for Endring
WSO har i særuttalelse til Bernt-utvalgets rapport i
2009 «Tid for endring og paradigmeskifte» redegjort for behovet av
grunnleggende endringer, og en ny modell i tråd med CRPD. Hege Orefellen har i
sin dissens til Paulsrudutvalgets flertalls- innstilling ytterligere
argumentert for behovet for endringer, og forholdet mellom psykiatrisk tvang og
menneskerettighetene. Vi viser til denne argumentasjonen.
Vi ønsker en modell som ikke diskriminerer på grunnlag av funksjonsnedsettelse, en
modell i tråd med CRPD. Også mennesker med funksjonsnedsettelser anses jf. CRPD
kompetente til å ta beslutninger om eget liv, inkludert beslutninger om
hvorvidt man skal samtykke til ulike behandlingsmetoder eller ikke. CRPD
oppstiller imidlertid rett til støtte
for mennesker med funksjonsnedsettelser som trenger slik støtte for å bruke sin
rettslige handleevne (”supported decisionmaking”. Slike støttetiltak skal
imidlertid alltid respektere vedkommendes rettigheter, vilje og preferanser.
Psykiatrisk tvangs-behandling må opphøre, og mennesker med psykiske lidelser må, på lik
linje med andre, gis rett til helsehjelp basert på et fritt og informert
samtykke. Når det er behov for det må det gis støtte til ta beslutninger.
Utvalgets høringsmøte – ble ikke hørt
I utvalgets mandat står følgende:
Punkt 7.
Utvalget skal i løpet av arbeidsperioden avholde minst et høringsmøte hvor
ulike brukergrupper er bredt representert. Det vises til artikkel 4 i FNs
konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne.
I konvensjonens artikkel 4.3 står følgende: I arbeidet med å utvikle og gjennomføre
lovgivning og politikk som tar sikte på å gjennomføre denne konvensjon, og i
andre beslutningsprosesser som gjelder spørsmål knyttet til mennesker med
nedsatt funksjonsevne, skal partene aktivt trekke inn og rådfører seg inngående
med mennesker med nedsatt funksjonsevne, også barn med nedsatt funksjonsevne,
gjennom de organisasjoner som representerer dem.
Utvalget gjennomførte høringsmøtet 10.01.11, og det
kom mange sterke og tydelige innspill fra flere organisasjoner.
WSO komme med en klar bestilling på hva vi forventet
og krevde at utvalget skulle besørge gjennom lovendring: ikke-diskriminering,
beskyttelse mot overgrep, at vår rett til valgfrihet og helsehjelp gitt under
fritt og informert samtykke blir ivaretatt, at vi sikres mot behandling gitt
mot vår vilje og at våre menneskerettigheter blir ivaretatt på lik linje med
andre, jfr CRPD.
I NOU 2011:9 er dette møtet kun referert med en
setning om at det er gjennomført. Innholdet i innspillene som kom er ikke
nevnt. Heller ikke andre steder i teksten finner vi igjen de klare
tilbakemeldingene fra brukerorganisasjonene som kom frem på dette møtet. Andre
skriftlige innspill fra interessehavere som vi er kjent med har blitt sendt inn
til utvalget er heller ikke nevnt.
Å bli hørt i en sak er ikke det samme som å få en
mulighet til å ytre seg. Først når innholdet i det som blir sagt blir hørt og ivaretatt, kan man hevde at noen er
tatt med på råd.
Vi som har blitt og fortsatt blir utsatt for
psykiatriens svært inngripende og skadelige behandlingsmetoder, under tvang og
umyndiggjørelse, har i tidligere lov-prosesser hatt minimal innvirkning og kun proforma
blitt lyttet til av myndighetene. Dette er i tråd med den behandlingen vi
opplever i psykisk helsevern, og i tråd med den paternalistiske tradisjon
psykiatrien bygger på.
Den doble krenkelsen
Vi opplever gjennom psykiatriske tvangsinngrep
omfattende overgrep og krenkende behandling. Det har vi i lang tid, og også i
denne lov-prosessen, fortalt om både muntlig og skriftlig. Når det vi forteller
om ikke får noen konsekvenser, er det en dobbel krenkelse: først krenkelsen
psykiatrien har påført oss, deretter krenkelsen myndigheter og et offentlig
utvalg påfører ved å høre erfaringene, og så ignorere dem og konkludere med at
dette må vi akseptere å utsettes for også i fremtiden. En sterkere
ugyldiggjøring av våre erfaringer finnes knapt.
Våre erfaringer må få konsekvenser, ikke bare lyttes
til for så å ignoreres og marginaliseres.
Dette, sett i sammenheng med at vi heller ikke i
utvalget konklusjoner har blitt hørt på noe punkt av hva vi med god begrunnelse
har krevd, fører til den konklusjon vi med at Paulsrudutvalgets flertall ikke
har tatt på alvor innspill fra de viktigste interesse-haverne i dette, nemlig
de som har opplevd og opplever psykiatrisk tvang og alvorlig skade.
Dette finner vi helt uakseptabelt, og ikke i tråd
med utvalgets mandat.
Overgrep og krenkelser
Overgrep, krenkelser og brudd på
menneskerettighetene foregår i psykisk helsevern i dag, og dagens lovgivning
har vist seg utilstrekkelig for å forhindre dette. Til dels er nåværende
lovgivning med å legitimere overgrep.
WSO representerer noen av de som har kommet/ kommer
aller dårligst ut av det i møte med psykiatrien. Våre historier forteller om et
system med nærmest total definisjonsmakt over enkeltmennesket, med den
konsekvens at mangelen på rettsikkerhet blir overhengende, og veien ut av
psykiatrien svært vanskelig, for noen umulig. Det vi forteller om mishandling
er i realiteten maskert som behandling. Det dreier seg om helseskade istedenfor
helsehjelp.
Til tross for dette har ikke Paulsrudutvalgets
flertall sannsynliggjort hvordan de endringene som er foreslått skal forhindre
at dette fortsetter. De har ikke i sin vurdering gitt noe svar på hvordan de
forholder seg til den virkeligheten vi formidler, og hvordan de konkret vil
møte denne utfordringen. Dette til tross for at i det minste noen av
erfaringene er beskrevet i NOUen.
Anklagene om overgrep i psykisk helsevern i dag må
ses i lys av psykiatriens historie. Det har vært gjennomført omfattende, svært
alvorlige og dødelige overgrep gjennom hele psykisk helsevernlovens 160 års
historie. Når resultatene av eksperimentell, skadelig og også dødelige
behandlingsmetoder har blitt avslørt har det blitt møtt med lunkne beklagelser
både fra psykiatriens representanter og helsemyndigheter, og med standardfrasen
«vi visste ikke bedre, og det var det beste vi hadde». Det er åpenbart at vi ikke
kan være avhengig av hva psykiatrien til enhver tid definerer som «god og
virksom behandling».
Den etter hvert godt kjente psykiatrihistorien
stiller uttalelsen fra utvalgets flertall i et grellt lys, når flertallet (på s
201) «peker på at legemidler, tross alle
innvendingene, fremdeles er den best dokumenterte og etterprøvde
behandlingsmetoden for de alvorligste psykiske lidelsene på gruppenivå»,
til forsvar for sin konklusjon om fortsatt tvangsmedisinering. Innvendingene de
viser til er ikke bare magre behandlingsresultater, men alvorlige
livsødeleggende skadeeffekter og redusert levealder.
Vi vet mer enn nok i dag om skader påført av tvang
og tvangs-behandling, til at samfunnet har et moralsk ansvar for å gi
beskyttelse mot overgrep også til psykiatriske pasienter vurdert som «alvorlig
sinnslidende». Det er ikke en ansvarlig handling når et offentlig utvalg nok en
gang gir aksept til at overgrep kan fortsette. Det er et grovt svik mot oss som
utsettes for psykiatriens herjinger.
Vi hadde forventet, og vi krever at våre erfaringer
blir behandlet med det alvor situasjonen krever. Vi krever at det handles slik
at nye overgrep forhindres og loven ikke lenger legitimerer skadelig praksis og
menneskerettsstridig tvangsbruk.
Premisser og vektlegging av argumenter fra utvalgets flertall
Hvordan man forholder seg til psykisk helsevern, som
et “gode” eller et “onde” vil i stor grad påvirke også hvordan man forholder
seg til tvunget psykisk helsevern, og ser ut til å ha vært avgjørende for utvalgets
flertall sin vektlegging av forskjellige argumenter.
Man kan ikke ut i fra historiene til nåværende og
tidligere pasienter legge til grunn at innleggelse i psykisk helsevern er et
gode. Gjør man det ugyldiggjør man store deler av virkelighetsbeskrivelsen fra
dem som har opplevd det. Man kan selvfølgelig ikke heller legge til grunn at
innleggelse alltid er et onde, av akkurat same grunn. Det er derfor nødvendig å
ha begge disse perspektivene med, i hvert fall når det kommer til oppbygging av
tjenestetilbud.
Når det er snakk om tvang vil WSO hevde at man
faktisk allikevel må gå ut i fra de mest negative virkelighetsbeskrivelsene.
Årsaken til det er at det ikke er mulig å på forhånd forutsi hvem som vil bli
utsatt for skade og hvem som vil mene seg hjulpet, og svært alvorlige inngrep,
som frihetsberøvelse og tvangs-behandling, kan ikke forsvares ut i fra at det
kan ha en gunstig virkning på andre enn det enkeltmennesket som blir utsatt for
inngrepet/-ene.
Det er et problem, som kommer til utrykk i
flertallets vurderinger, at fordi man legger til grunn at psykisk helsevern er
et gode for pasienten, uavhengig om man bruker tvang eller ikke, anser man det
ikke som like alvorlig som andre former for frihetsberøvelse og tvangsinngrep.
Når dette er et premiss anses det ikke nødvendig å gi mennesker med nedsatt
psykososial funksjonsevne vern mot integritetskrenkelser og
rettsikkerhetsgarantier på lik linje med andre. Om man «tar feil» synes
utvalgets flertall å mene at det ikke er så alvorlig, fordi personen tross alt
“bare får behandling”.
Premisset at psykisk helsevern alltid er et gode, står
i sterk motsetning til hva pasienter forteller, hvor de beskriver alvorlig
skade. Forskningsoppsummeringen til Reidun Norvoll over potensiell skade ved
tvang (vedlegg 5 i NOUen) tydeliggjør dette.
Utvalgets flertall «legger avgjørende vekt på at konsekvensene av manglende behandling kan
bli svært alvorlige for mennesker med alvorlige psykiske lidelser uten
beslutningskompetanse.» (s 19)
Dette demonstrerer hvordan utvalgets flertall ser
bort i fra de svært alvorlige konsekvensene med skadevirkninger av ulike
psykiatriske tvangsinngrep som burde vært tillagt avgjørende vekt i
konklusjonene.
At det legges feilaktige premisser til grunn for de
hensyn som skal vektes mot hverandre, og en generelt mangelfull/manglende
vektlegging av skadevirkninger, blir særskilt tydelig i flertallets
konklusjoner i forhold til tvangsmedisinering og behandlingsvilkåret i loven.
Tvangsmedisinering
WSO krever et forbud mot tvangsmedisinering. All
behandling må gis på grunnlag av et fritt og informert samtykke.
Tvangsmedisinering er et ekstremt integritetskrenkende inngrep, med det formål
å endre tanker og følelser, med medikamenter som har svært alvorlige
skadevirkninger. WSO mener tvangsmedisinering ikke kan forsvares, hverken
kunnskapsmessig, menneskerettslig eller etisk.
Utvalget hevder de « legger til grunn at lovgivningen så lang som mulig bør være
kunnskapsbasert. Særlig viktig er dette på områder der det er spørsmål om å
gjøre inngrep i menneskers personlige integritet, og der store menneskelige
verdier står på spill. Dette innebærer at lovgivningen aldri kan hvile på sin
historie, men jevnlig må revurderes i lys av ny kunnskap og erfaring, og med
dertil hørende evne og vilje til omstilling.» s167
WSO lurer på om utvalgets flertall faktisk har lest
sin egen utredning før de konkluderte.
Forskningen som det er henvist til i kapittel 9.2
viser at antipsykotiske medikamenter hindrer tilbakefall for 1 av 4 i
vedlikeholdsbehandling, og noe lavere effekt ved akutt behandling av psykoser. Dette kan ikke kalles overbevisende
effektmål i forhold til tvangsinngrep.
Videre dokumenteres det i kapittel. 9.3 alvorlige
bivirkninger og langtids skadevirkninger av både fysisk og psykisk karakter.
En svært alvorlig ting som har blitt behandlet med
kun en kort notat i kapittel 9.3 er overdødeligheten blant personer med
alvorlige psykiske lidelser. Den reduserte levealderen har økt dramatisk siden
begynnelsen av 90-tallet, fra 10 til 25 år. Årsaken til den dramatiske økningen
er riktignok ikke konkludert, men den negative trenden knyttes delvis opp mot
innføringen av 2. generasjons antipsykotiske legemidler, som kan forårsake
drastiske vektøkninger, diabetes og hjertelidelser. At dette kun har fått 6
linjer i utredningen er et tragisk bevis på hvor lavt verdsatt livet vårt er.
I kapittel 10 refereres brukererfaringene, som
inkluderer sterke negative beskrivelser av medikamentenes virkning, og traumer
ved tvangsmedisinering.
Opp i mot dette sterkt talende samlede kunnskap og
erfaringsgrunnlaget, som sier dårlig effekt, alvorlige skadevirkninger og store
integritetskrenkelser mot pasientene, veier utvalgets flertall følgende;
«Utvalget er kjent med at det foreligger en
bred og begrunnet kritikk av langtidseffekten av antipsykotika, og av hvordan
behandlingseffektforskningen har blitt tolket og omformet i behandlingspraksis
ved alvorlige psykiske lidelser. På den annen side har en rekke komiteer og
arbeidsgrupper sammensatt av fremstående eksperter utformet anbefalinger og
retningslinjer for behandling som legger til grunn at antipsykotika har en
positiv og kanskje avgjørende plass i bestrebelsene med å skape kortsiktig og
langsiktig bedring ved alvorlige psykiske lidelser.» s 19 og 113.
Deres konklusjon er fortsatt tvangsmedisinering.
Dette kan ikke kalles kunnskapsbasert, men er
nettopp lovgivning som «hviler på sin
historie.» Med det eksisterende kunnskapsgrunnlaget beskrevet i NOUen,
ville man aldri kunne forsvare å innføre tvangsmedisinering. Fordi det handler
om en videreføring av eksisterende lovgivning, ser det ut at utvalgets flertall
allikevel ikke stiller krav til at det skal være kunnskapsbasert.
Rapporten påpeker selv at det skal legges «særlig vekt på hvor stor belastning
det tvangsmessige inngrepet vil medføre for vedkommende», men
flertallet velger å ignorere seg selv på dette punktet. Det heter at fordelene
med inngrepet klart må oppveie ulempene ved inngrepet, men det foretas ingen
seriøs vurdering av forholdsmessighet forut for konklusjon og forslag. Det
virker som om flertallet har tatt sine standpunkter uavhengig av den kunnskap
og de retningslinjer som det redegjøres for i rapporten.»
Til henvisningen til «komiteer sammensatt av
fremstående eksperter», vil WSO bemerke at her kommer en av flere svakheter
ved utvalgets sammensetning klart frem. Utvalget hadde ingen uavhengige
forskere med, og det kan se ut til at vurderingen når det kom til
«psykiatrifaglige» spørsmål i stor grad ble overlatt til det psykiatrifaglige
helsepersonell som satt i utvalget. Psykiatrifaglig helsepersonell kan i liten
grad sies å være uavhengig i disse spørsmålene, da det her kan spille inn både
profesjonskamp, makt, og forsvar for en praksis de selv er med å utøve.
Konklusjonene til utvalgets flertall bærer mer preg av psykiatrifaglig
definisjonsmakt enn av objektiv vurdering av det samlede kunnskap og
erfarings-grunnlag.
WSO vil videre vise til Orefellens dissens hva
gjelder den menneskerettslige begrunnelsen for forbud mot tvangs-behandling.
For WSO er det uforståelig hvordan utvalgets
flertall kom til konklusjonen om å fortsette å tillate tvangsmedisinering.
Begrunnelsen som ligger til grunn for denne konklusjonen synes svært ubalansert,
mangelfull og feilaktig.
Alternativer til tvang
Det redegjøres i NOUen for noen alternative
behandlingsmetoder, og vises til at slike modeller og tilbud er tatt i bruk i
Norge og andre land med gode resultater. Det pekes på at det kan være aktuelt å
se nærmere på hvordan slike metoder kan prøves ut og evalueres i Norge, men at
det faller utenfor mandat og tidsramme å gå grundig inn i alternative
behandlingsmetoder og gi anbefalinger om disse. Dette er problematisk, fordi
mangel på alternativer blir et hinder for å endre loven, samtidig som loven
blir et hinder for utviklingen av alternativer. Dette er en sirkelargumentasjon
som er med å opprettholde status quo.
Manglende alternativer kan uansett ikke på noen måte
legitimere potensielt skadelige og inngripende tiltak ved tvang, men utvikling
av alternativer er nødvendig for å sikre at de som ønsker det får tilgang til
god, human frivillig hjelp.
Elektrosjokk – ECT
På grunn av den tids og ressursramme utvalget har
hatt til disposisjon, hevdes det at det ikke har vært mulig å utrede
problemstillinger knyttet til ECT i nødvendig bredde til å foreslå
lovendringer.
Vi vet at elektrosjokk gis ved tvang ved Norske
sykehus i dag, begrunnet med nødrett. Myndigheter eller helsevesen har ikke
oversikt over omfanget av dette. Vi vet også at informasjonen som gis til
pasienter som skal vurdere elektrosjokk behandling er varierende, og ofte ikke
informerer om eller underkommuniserer potensielle bivirkninger/ langtids skade.
Det er derfor et spørsmål om ECT overhodet
gis ved fritt og informert samtykke
i Norge.
WSO mener at dette må tas fatt i umiddelbart, og at
det ikke er holdbart at utvalget ikke har blitt gitt tid og ressurser nok til å
utrede dette.
Merknader til noen av flertallets konkrete lovforslag
WSO kjemper for innføring av en ny modell, bygget på
ikke-diskriminering og i tråd med CRPD. Lovforslaget som foreligger fra
utvalgets flertall bygger på gammel modell, og premissene som ligger til grunn
for forslagene er således svært feilaktige og mangelfulle.
Fordi man ved gjennomføring av deler av dette
lovforslaget kan risikere å forandre situasjonen til det verre, og fordi
enkelte av forslagene kan være små forbedringer forstått innenfor eksisterende
lovgivning, velger vi allikevel å kommentere på noen av forslagene. Det betyr
ikke at vi gir støtte til hverken lovforslaget som helhet, modellen og
menneskesynet det bygger på eller de premissene som ligger til grunn for de
enkelte paragrafer.
Innføringen
av beslutningskompetanse som tilleggsvilkår ved behandlings-vilkåret §4-2
Å innføre manglende beslutningskompetanse som et
vilkår kan ved første øyekast se ut til å være et forslag som gir noe økt
rettsikkerhet, forutberegnelighet og likhet i praktisering av loven ved at det
innføres noe mer objektive kriterier for tvangsinnleggelser etter
behandlingsvilkåret og tvangs-behandling. Når man setter forslaget opp mot den
praktiske virkelighet, med fagfolks definisjonsmakt og rettssystemets manglende
selvstendige vurdering og avhengighet av «ekspertveldet», er det allikevel
svært lite endringspotensiale i forslaget.
Vi har ingen tro på at dette i praksis vil gjøre
noen stor forskjell. Det er fortsatt helsepersonell som skal foreta denne
vurderingen, og den definisjonsmakt som ligger innbakt i systemet rokkes i
liten grad ved. Kort sagt, det spiller i praksis ikke så stor rolle om
psykiatere/ psykolog sier du har en alvorlig sinnslidelse og derfor ikke vet
ditt eget beste, eller om samme psykiater sier at du har en alvorlig
sinnslidelse og mangler beslutningskompetanse, og derfor ikke vet ditt eget
beste. Innføring av manglende beslutningskompetanse som vilkår er først og
fremst en endring i ord, og i liten grad endring i maktfordeling. Det ligger
ingen reell økning av selvbestemmelse i dette forslaget.
Det utgjør i seg selv et rettssikkerhetsproblem av
betydelig styrke at det samme helsepersonell som avgjør hva slags
behandlingsbehov pasienten anses å ha, også tildeles kompetanse til å vedta
pasientens beslutningskompetanse.
Vi er uenige i flertallets forslag om å senke
terskelen for fratagelse av beslutningskompetanse ved å endre vilkåret fra
«åpenbart» til «overveiende sannsynlig». At utvalgets flertall også foreslår å
senke beviskravet i Pasientrettighetsloven, som etter innføringen av kapittel
4a allerede er en lov med svært dårlige rettsikkerhetsgarantier, er svært
alvorlig.
Argumentasjonen bak dette forslaget er svært talende
for utvalgets vekting av risiko, hvor risikoen ved eventuelt å nekte å få
behandling veier mye tyngre enn risikoen for å bli utsatt for skadelig
behandling ved tvang. Denne vurderingen er vi svært uenig i.
Det må her påpekes at kompetanse-modellen ikke er i overensstemmelse CRPD, og
heller ikke er et skritt i riktig retning for å komme i overenstemmelse med
konvensjonen. CRPD bygger ikke på en terskelmodell, der din rettsstilling
radikalt endrer seg hvis du blir vurdert til å mangle beslutningskompetanse,
men på en modell hvor man skal gi støtte til selvbestemmelse etter personens
ønsker og behov.
Vi henviser til videre argumentasjon i Orefellens dissens.
Krav
om antatt/ presumert samtykke ved tvang på behandlingsindikasjon § 4-2 og § 5-4
Krav om antatt samtykke er det mest radikale som
ligger i flertallets lovforslag.
WSO støtter mye av argumentasjonen som ligger bak
forslaget, men vi kan ikke gi vår fulle tilslutning til forslaget fordi vi ikke
støtter kompetansemodellen som ligger som premiss. I vårt forslag til modell i
tråd med CRPD ligger ingen slik terskelmodell, og utgangspunktet for presumert
samtykke vil derfor være et annet.
Enkelte inngrep, som tvangs behandling med psykofarmaka
og ECT, mener vi er av en så alvorlig og potensielt skadelig art, at det aldri
skal utføres uten ved klart utrykt samtykke.
I høringsmøtet 10.01.11 uttalte WSO at en
«førstehjelp», hvis særlovgivningen ikke ble opphevet og utvalget ikke gikk inn
for de grunnleggende endringer i loven som vi krevde, ville være å innføre
juridisk bindende forhåndserklæringer, altså en absolutt vetorett i forhold til
tvangs-behandling. Dette vil kunne avhjelpe situasjonen noe for de som i dag
lever under konstant trussel om tvangsmedisinering til tross for svært negative
erfaringer.
Kravet om antatt samtykke kan forstås som et forsøk
på å komme oss i møte. Men det hjelper lite når utvalgets flertall ikke går inn
for å gjøre forhåndserklæringer juridisk bindene.
I utformingen av vilkåret legges fortsatt betydelig
definisjonsmakt om hva som er pasientens «egentlige» vilje i fagfolks hender.
Erfaringsmessig vil det ikke gå i favør av autonomi og selvbestemmelse, men i
favør av fagfolks definisjon av hva de mener er «til pasientens beste».
Utvalgets flertall sier « Det
understrekes at kravet om antatt samtykke ikke innebærer at pasienten
subjektivt må ha uttrykt seg positivt om psykisk helsehjelp i fortid. Vilkåret
kan også være oppfylt basert på skjønnsmessige interessevurderinger av hva som
er i pasientens interesser. I slike spørsmål må eventuelle negative holdninger
som er kjent, tillegges vekt». S158
Til tross for at vilkåret foreslås å være et
absolutt vilkår, åpner det for skjønnsmessige vurderinger i å fastslå hva
vedkommende ville ha ønsket hvis han/ hun hadde vært vurdert beslutningskompetent,
og man snakker om «objektive interessevurderinger».
Selv om WSO har forståelse for utfordringene
utvalgets flertall peker på i forhold til å gjøre forhåndserklæringer juridisk
bindende, er det vår mening at disse utfordringene ikke gjelder i større grad
for de vurdert som alvorlig sinnslidende enn for andre. Utgangspunktet og endepunktet
for å fastslå vedkommendes vilje må være vedkommende selv, ikke fagfolks
såkalte «objektive interessevurderinger». Vår erfaring er at hvis det åpnes for
at vår vilje kan overkjøres, vil vi bli overkjørt.
Vi har mye erfaring med hvordan mer løse
skjønnsmessige vurderinger, som «etter en helhetsvurdering fremtrer som den
klart beste løsning for vedkommende» fra dagens § 3-3.6 blir vurdert i praksis,
og vi har ingen grunn til å tro at fagfolks skjønn vil endres betraktelig til
det bedre ved dette forslaget om presumert samtykke.
Det må derfor innføres en absolutt vetorett mot
tvangs-behandling, som ikke kan overtrumfes av fagfolks vurderinger.
Tre dagers observasjon ved antatt selvmordsfare uten alvorlig sinnslidelse § 4-1
Forebygging av selvmord og hjelp til selvmords-
truede er et viktig prioriteringsområde. Tvang har derimot ingen sentral plass
i dette. God, lett tilgjengelig frivillig hjelp er sentralt i
selvmordsforebygging. Tillitt hos pasientene og i befolkningen (langt fra alle
selvmords-truede er pasienter) til at hjelp finnes, og trygt kan oppsøkes er
avgjørende. Tvang, og begrunnet frykt for tvang, innebærer en risiko for at
flere vil unngå å fortelle om selvmordstanker, og å oppsøke hjelp. I så måte
kan en utvidelse av tvangshjemlene på dette området føre til motsatt av ønsket
resultat, nemlig økt selvmordsrisiko. Traumatisering som følge av tvangsbruk er
et annet moment som også må tas med, det er pasienter (tvangsinnlagt som suicidale)
som forteller at de ikke var reelt selvmords-truede før etter en
traumatiserende tvangsinnleggelse.
Vi kan ikke se at dette forslaget har begrunnelse i
forskning som tilsier at tvangsinnleggelse er selvmordsforebyggende. Vi kan
heller ikke se at utvalgets flertall tar tilstrekkelig hensyn til de potensielt
svært negative effektene som kan bli konsekvensen av forslaget.
Forslaget innebærer en betraktelig utvidelse av
tvangshjemlene, og står i motsetning til utvalgets mandat i forhold til
innstramming og reduksjon av tvang.
Utvalget antar at forslaget ikke vil føre til noen
betydelig reell økning av tvangsbruken, da det vil være en kodifisering av
gjeldende praksis.
Den foreslåtte paragrafen er svært vidt og skjønnsmessig utformet, og «fremfor
å trekke helt klare grenser for hvor langt bestemmelsen om tvungen observasjon
går, etterlater den et visst rom for helsepersonellets faglige og etiske
skjønn.»(s241)
Erfaringen med nåværende lovverk tilsier at når man
mangler klare begrensninger i loven, vil helsepersonell, særskilt i vanskelige
situasjoner, heller bruke for mye tvang enn for lite. Å hevde at en utvidelse
av tvangshjemlene ikke vil føre til mer tvangsbruk, basert på helsepersonells
faglige og etiske skjønn, kan vi ikke se at har noen god begrunnelse, snarere
tvert i mot.
Begrunnelsen med at «denne praksisen foregår
allerede» anser vi som svært betenkelig. Å legalisere en praksis fordi den
foregår ulovlig i dag, uten å sannsynliggjøre at praksisen har sitt utspring i
dokumentert kunnskap, at den har gode resultater og at den er respekterer
grunnleggende rettigheter i forhold til selvbestemmelse og
rettssikkerhetsprinsipper, viser dårlig dømmekraft og stor grad av
underkastelse for legemakt fra utvalgets flertall.
Begrunnelsen for dette forslaget viser med all
tydelighet at utvalgets flertall godtar «klinisk praksis» og «fagfolks skjønn»
som godt nok utgangspunkt for lovgivning.
Det er ikke forsvarlig at rettigheter knyttet til
alvorlige inngrep som frihetsberøvelse overlates til psykiatrifaglig skjønn. De
alvorlige konsekvensene av det har vi 160 års erfaring med.
Om-definering av tvangsbegrepet og paragraf for pasienter som ikke gjør motstand § 1-2 og § 2-3
Formell
og uformell og skjult tvang
Lovforslaget innebærer en snevrere definisjon av hva
som skal regnes som tvang, der bare «overvinning
av motstand» skal utgjøre tvang.
Dette viser en manglende forståelse av psykisk helsevern som system og hvordan dette
påvirker pasientene. Psykiatrien er et undertrykkende system som krever en viss
grad av underkastelse både for å unngå for sterke negative konsekvenser, og
også for å få tilgang til hjelp overhodet. Resultatet av detter er at manglende
uttrykt motstand i liten grad kan brukes som mål på frivillighet. Erfaringen
viser at formelle vedtak ikke nødvendigvis er nødvendig for å gjennomføre inngrep
som er i mot pasientens vilje, eks. medisinering, kun uttalte eller u-utalte
trusler om tvang kan være nok.
Utvalgets flertall inkluderer trusler om negative konsekvenser i hva som skal regnes som
tvang (s 237), men tar ikke høyde for hverken
mer langvarig undertrykkelse, pasienterfaring basert på hva du ser skjer med
andre og u-uttalte trusler.
Det avgjørende om en innleggelse eller inngrep skal vurderes som tvang eller ikke,
må være om pasienten reelt sett har et valg.
Hvis en pasient som er vurdert (dømt) som ikke samtykkekompetent hadde motsatt seg, ville man da brukt
tvang, eller ville man da latt pasienten selv avgjøre. Hvis resultatet av
motstand ville vært tvang, kan man ikke hevde at det er snakk om noen grad av
reell frivillighet.
Utvalgets flertall argumenterer for at tvangsvedtak kan skade behandlingsrelasjonen, og
føre til tilleggsbelastning. Detter er utvilsom riktig, men belastningen ved
tvang handler ikke kun om vedtaksstatus, men selve det å bli utsatt for inngrep
man ikke ønsker.
Å bruke frivillig paragraf hvis det i realiteten handler om tvang, for å
«spare» pasienten for belastningen ved tvang vil nødvendigvis gå ut
over retten til korrekt informasjon om din egen situasjon, og muligheten til å
klage, og vil også kunne være en tilleggsbelastning for pasienten fordi den
reelle situasjonen fordreies/ tildekkes.
Pasienten må ha en ubestridt rett til å informeres om hvorvidt man reelt sett har noe
valg, uavhengig av om man vurderes til å ikke ha beslutningskompetanse.
Hvis denne om-defineringen fra tvang til frivillig status gjennomføres, vil det
meget sannsynlig medvirke til å redusere tvangstallene. Det vil imidlertid ikke
bety noen reell nedgang i tvangen.
Å omdefinere tvang til frivillighet er særskilt betenkelig tatt i betraktning at
skjult tvang og tvang uten vedtak allerede i dag beskrives som et alvorlig
problem, og at vedtakstvangen kun er toppen av isfjellet hva gjelder reell
tvangsbruk, målt som fravær av fritt og informert samtykke, i det psykiske
helsevernet.
Forlenget undersøkelsestid før vedtak om tvangsmedisinering § 5-4
En forlengelse av undersøkelsestiden før tvangsmedisinering kan iverksettes til 6
døgn vil muligens kunne forhindre noen tilfeller av tvangsmedisinering, og vil
således være en forbedring fra dagens 3 døgn. WSO mener at tvangsmedisinering
ikke er hverken etisk, menneskerettslig eller medisinsk forsvarlig, og ikke
skal tillates overhodet.
Kontrollmekanismene
WSO støtter konklusjonen om at kontrollordningene og
kontrollkommisjonene ikke fungerer.
Enkelte av forslagene, som rett til gratis
advokathjelp og rett til domstolsbehandling ved tvangsmedisinering kan isolert
sett være en forbedring, men forutsetter at tvangsmedisinering og
frihetsberøvelse etter gjeldende vilkår fortsetter, noe WSO mener ikke etisk og
menneskerettslig legitimt.
Vi vil på det sterkeste fraråde at man setter i gang
store og omfattende endringer i kontrollmekanismene, uten at man først har
gjort grunnleggende endringer i loven, noe som ikke ligger i Paulsrudutvalgets
forslag. De foreslåtte endringer i
kontrollmekanismene vil være svært ressurskrevende og kreve grundigere
utredning, men vil være et spill av tid og ressurser så lenge loven bare
flikkes på.
En slik kontrollordningsreform vil være en avledning
og en avsporing på veien til de nødvendige grunnleggende endringer.
Utredning av «supported decision-making» modell
WSO
støtter utvalget i at modellen for «supported decision making» utredes nærmere.
Konklusjon
Hvis forslagene som ligger i flertallsinnstillingen
i NOU 2011:9 gjennomføres, vil det være et stort og vidtrekkende sidespor på
veien mot et ikke-diskriminerende samfunn for mennesker med
funksjonsnedsettelser, og i strid med Norges internasjonale
menneskerettighetsforpliktelser, herunder plikten til å ikke diskriminere
basert på nedsatt funksjonsevne.
Lovforslaget tar ikke hensyn til eksisterende
forskningsbasert kunnskap om skadevirkningene av tvang, og heller ikke til de
mange brukererfaringene som forteller om traumer og alvorlige negative
konsekvenser etter tvangsbruk.
Det vil ikke i nevneverdig grad øke hverken
rettsikkerhet eller selvbestemmelse for mennesker med psykososiale
funksjonsnedsettelser/ psykiatrisk diagnostiserte.
Lovforslaget fra utvalgets flertall vil derimot gjennom
lovgivningen birda til å sementere de holdninger, fordommer og grunnantagelser
som fører til at mennesker blir utdefinert i forhold til sitt eget liv, og
fortsatt legge til rette for omfattende overgrep.
Forslaget er en videreføring av et paternalistisk
system som bygger på umyndiggjøring og tilsidesettelse av autonomi og
selvbestemmelse.
Som en organisasjon drevet av og for mennesker med
nedsatt psykososial funksjonsevne, brukere og overlevere fra psykiatrien,
krever vi at den diskriminerende lovgivningen innrettet mot oss fjernes.
Paulsrudutvalgets flertallsinnstilling bør legges i
skuffen og bli der, og prosessen med å fjerne/ endre lovgivning som
diskriminerer mennesker med nedsatt psykososial funksjonsnedsettelse, og bringe
lovgivning i tråd med CRPD må startes. Hege Orefellens dissens er et godt
utgangspunkt for dette arbeidet.