Makt-trussel-mening-rammeverket – en oppsummering | WSO We Shall Overcome

Lene AuestadBlogg, Bøker, Nyheter

Makt-trussel-mening-rammeverket, The Power Threat Meaning Framework ble først utgitt i januar 2018 av The British Psychological Society. Hovedforfatterne er Dr. Lucy Johnstone og Professor Mary Boyle. Det utgjør et konseptuelt alternativ til en diagnostisk modell for psykiske vanskeligheter. Personers utfordringer og væremåter forstås her ikke som patologi, men for uttrykk for mestrings- og overlevelsesmekanismer som er meningsfulle, og som må forstås på bakgrunn av den relasjonelle, sosiale og samfunnsmessige konteksten de inngår i. Dokumentet forener fag- og erfaringskunnskap ved at personer med egenerfaring, «overlevere» har vært tungt representert i arbeidet.  

På lengre sikt, skriver forfatterne, «er dette rammeverket ment å støtte utformingen av ikke-diagnostiske, ikke-dømmende, avmystifiserende historier om styrke og overlevelse, som fører mange former for væremåter og reaksjoner som per i dag blir diagnostisert som symptomer på psykiske lidelser, tilbake til spekteret av universelle menneskelige opplevelser» (s. 9).

Rammeverket er basert på følgende sentrale prinsipper:

  • Alternativer til psykiatrisk klassifisering bør spesielt ta utgangspunkt i studiet av mennesker som kroppslige vesener som handler med mening og intensjon i sosiale og relasjonelle sammenhenger.
  • Det er et kontinuum mellom «normale» og «unormale» væremåter og opplevelser, og de kan forstås og tolkes på lignende vis.
  • Årsakssammenhenger i menneskelig smerte og opptreden er basert på sannsynligheter. De er «gjennomsnittlige», og en kan aldri forutsi nøyaktige virkninger. Videre er virkningene av enhver faktor mediert og betinget av andre faktorer, og faktorer kan forsterke hverandre.
  • Våre opplevelser av og uttrykk for emosjonell smerte muliggjøres og medieres av kroppen og biologien vår, snarere enn at de simpelthen forårsakes av dem.
  • Mennesker er grunnleggende sosiale vesener. Deres opplevelser av smerte og problematiske væremåter kan ikke skilles fra deres materielle, sosiale, miljømessige, sosioøkonomiske og kulturelle kontekster. Med andre ord finnes det ingen enkeltstående «lidelse» som må forklares, med kontekst som en ekstra påvirkningsfaktor.  
  • Ulike kulturer har ulike forståelser av psykisk smerte. Dermed er en verdensomspennende psykiatri eller psykologi ikke mulig. Rådende sosiale og kulturelle diskurser, normer og forventninger vil alltid gjenspeiles i mønstre for emosjonell smerte og problematiske væremåter.
  • Teorier og oppfatninger om å identifisere, forklare og intervenere i psykisk smerte og problematiske væremåter er ikke verdi- og interessefrie. Å forsøke å skille fakta fra verdier er svært problematisk på dette området.
  • Forståelser, narrativer og subjektive opplevelser må tas på alvor. Erfareres narrativer må ha en sentral plass. Videre bør en trekke veksel på et bredt spekter av forskningsmetoder, og gi kvalitative og kvantitative tilnærminger samme plass.

Makt-trussel-mening-rammeverket består av fire innbyrdes relaterte aspekter:

MAKT                   TRUSSEL             MENING            TRUSSELRESPONS

(POWER)            (THREAT)            (MEANING)       (THREAT RESPONSE)

Disse fire elementene er ikke uavhengige, men utvikler seg fra hverandre. En person kan ikke forstås uavhengig av vedkommendes relasjoner, samfunn og kultur. Betydningen noe har er knyttet til disse, og samtidig unik for den enkelte.

Rammeverket erstatter spørsmålet om hva som er galt med en enkelt person med fire andre spørsmål:

MAKT – Hva har du blitt utsatt for? Om makt i form av tvang, juridisk, økonomisk, materiell, sosial, kulturell eller mellommenneskelig makt.

TRUSSEL – Hvordan har det påvirket deg? Om den trusselen negativ makt utgjør, særlig med tanke på emosjonell smerte og hvordan denne medieres av biologien vår.

MENING – Hvordan forstår du det som har skjedd? Hvordan mening/fortolkning former måten makt, trussel og våre trusselresponser utøves, oppleves og uttrykkes.

TRUSSELRESPONS – Hva måtte du gjøre for å komme deg gjennom det?

Overført til praksis med en enkeltperson, familie eller gruppe, kan en stille to spørsmål til:

MAKTRESSURSER – Hva er dine styrker? Hvilken tilgang til maktressurser har du?

DIN HISTORIE – For å integrere det hele, hva er din historie?

Makt-trussel-mening-rammeverket ser mønstrene ikke som biologiske, men som kroppsliggjorte, meningsbaserte trusselresponser på negativ utøvelse av makt. MTM-rammeverket tilbyr alternativer til diagnoser for formål som gruppering, administrasjon, juridiske formål, tjenesteplanlegging eller forskning. Det kan ligge til grunn for å skape, eller samskape, personlige narrativer, og åpne for andre, ikke-diagnostiske historier om styrke og overlevelse. Videre gir det en mer effektiv måte å oppnå noen av de rapporterte fordelene med en diagnose på, som å gi en forklaring, å få anerkjennelse for smerte, å legge til rette for kontakt med andre i lignende situasjoner, å lette skam og skyld, å foreslå en vei videre og formidle håp om positiv endring.

Det antas at mennesker har kjernebehov, som inkluderer:

Å oppleve en følelse av rett og rettferdighet innenfor det større fellesskapet.

Å ha en følelse av trygghet og sikkerhet samt tilhørighet i en familie og en sosial gruppe.

Å være trygg, verdsatt, akseptert og elsket i sine tidligste omsorgsrelasjoner.

Å kunne oppfylle grunnleggende fysiske og materielle behov for seg selv og dem man forsørger.

Å danne intime relasjoner og partnerskap.

Å føle seg verdsatt og fungere godt i familien og i sosiale roller.

Å oppleve og håndtere mange ulike følelser.

Å kunne bidra, prestere og nå mål.

Å kunne ha styring og kontroll i livet sitt.

Å ha en følelse av håp, tro, mening og formål i livet sitt.

Alt som hindrer disse kjernebehovene i å bli oppfylt, kan oppleves som trusler mot emosjonell, fysisk, relasjonell eller sosial trygghet og overlevelse. Derfor har mennesker utviklet seg til å kunne benytte et spekter av trusselresponser som fungerer som beskyttelse mot sentrale trusler. MTM-rammeverket retter søkelyset mot forbindelsene mellom trusler og beskyttende trusselresponser som er blitt tilslørt bak bruken av diagnostiske merkelapper. De tre elementene makt, trussel og mening er ikke uavhengige av, men utvikler seg fra hverandre. Til forskjell fra noen utgaver av biopsykososiale modeller, gjør dette rammeverket ingen antagelse om patologi. Biologiske aspekter settes ikke foran de andre, snarere oppstår det fra og formes av de andre aspektene.

Tendenser og regelmessigheter på befolkningsnivå:

Alle typer belastninger er vanligere i sammenhenger preget av ulikhet og andre former for deprivasjon, diskriminering, marginalisering, og sosial urettferdighet.

Sosiale diskurser og ideologisk mening former måten smerte oppleves og uttrykkes på.

Forstyrrede tidlige tilknytningsrelasjoner utgjør en belastning i seg selv. Videre skaper de betingelser for biologisk medierte emosjonelle responser på senere belastninger.

En stor del av virkningen belastninger har, kan forklares av faktorer som forsterker opplevelsen av fare.

Forverrende aspekter ved belastninger:

Å være på et tidlig kognitivt utviklingsstadium

Mangel på en person å støtte eller betro seg til og som kan gi beskyttelse

Flere typer farer

Langvarig eller gjentagende fare

Farens alvorlighetsgrad

Mangel på mulighet til å komme seg unna, eller «å være fanget»

Mangel på forutsigbarhet og kontroll over trusselen

Hvor fysisk invaderende trusselen er

Nærhet i tid til, eller samforekomst med, andre trusler

Trussel mot selvoppfatningen

Mellommenneskelig og intensjonell trussel

Følelse av å være sveket av enkeltpersoner eller institusjoner

Oppfattet sosial trussel

Flere gjerningspersoner

Trussel som forekommer innenfor en emosjonell relasjon eller tilknytningsrelasjon

Kronisitet, bakenforliggende trusler, enten i omgivelsene eller personlig

Effekten av belastninger er kumulativ – når belastningene blir flere, øker de negative utfallene. Det å oppleve en eller flere belastninger, øker risikoen for å oppleve senere belastninger. Den kombinerte effekten av flere belastninger er vanligvis større enn, og kan være kvalitativt forskjellig fra, summen av effekten av hver enkelt belastning. Jo flere belastninger en person opplever, jo flere typer trusselresponser vil vedkommende benytte seg av. Virkningene av belastninger kan overføres fra en generasjon til en annen. Endelig kan den psykiske helsetjenesten og andre menneskelige systemer ofte ha traumatiserende og retraumatiserende virkninger i seg selv.

Faktorer som tilslører sammenhenger:

Trusselen, eller maktutøvelsen kan være mindre åpenbar fordi den er subtil, kumulativ og/eller sosialt akseptert. Disse faktorene dekker over den negative maktutøvelsen, og gjør det mulig å videreføre den.

Trusselresponsen er fortsatt aktivert, selv om det er lenge siden den truende hendelsen skjedde.

Truslene kan bli så mange og responsene så mange og forskjellige at forbindelsene mellom dem blir uklare.

Tilsynelatende mindre trusler og belastninger kan ha hopet seg opp over tid.

Trusselresponsen kan anta en uvanlig eller ekstrem form.

Personen som opplever smerten er kanskje ikke selv bevisst på hendelsene eller sammenhengen, grunnet hukommelsestap eller dissosiasjon.

Erkjennelsen av at det er en sammenheng, kan ha føltes farlig, stigmatiserende, skamfull.

Manglende erkjennelse av sammenhengene kan skyldes sosiale diskurser om skam, svakhet, skyld.

Fagpersoner innen psykisk helse er opplært til å tilsløre forbindelsen ved å bruke diagnoser, noe som påfører klienten et mektig ekspertnarrativ om individuelle svakheter og medisinsk sykdom.

På alle nivåer i samfunnet er det en motstand mot å erkjenne hvor utbredt trusler er, og de negative virkningene av makt.

Mange har interesser i å holde trussel og trusselrespons adskilt. Dermed fratas mennesker et rammeverk der de kan forstå sine egne opplevelser på egne premisser.   

Syv foreløpige hovedmønstre:

  1. Identiteter – i forbindelse med psykisk smerte beskriver dette mønstret ofte noen hvis identitet eller aspekter ved denne har en underordnet eller devaluert status. Den kan være knyttet til etnisitet, nasjonalitet, seksuell orientering, kjønnsidentitet, religion, funksjonsnedsettelse eller å bli definert som «psykisk syk», men den kan også være knyttet til større grupper som identifiserer seg som kvinner, eldre eller arbeiderklasse. Som en generell regel er alle psykiske diagnoser vanligere hos mennesker med devaluerte identiteter, spesielt hvis de tilhører flere devaluerte grupper.
  2. Å klare seg gjennom avvisning, å føle seg fanget, samt nedvurdering. Innenfor dette mønstret har personen ofte vært utsatt for langvarig mishandling, overgrep, nedvurdering og omsorgssvikt. Situasjonene har vært preget av manglende kontroll, avhengighet av andre, isolasjon og å føle seg fanget. En har vært og er maktesløs i møte med emosjonelle og/eller fysiske trusler, og er ofte avhengig av voldsutøveren for å klare seg.
  3. Å klare seg gjennom forstyrrede tilknytningsrelasjoner og belastninger i barndom og ungdom. Dette mønstret beskriver situasjoner der barnets tidlige relasjoner og/ eller omgivelser har vært skadelidende på grunn av sammensatte maktfaktorer som generasjonstraumer og belastninger, mangel på materielle ressurser, sosialt press og sosial isolasjon. Belastningene de har vært utsatt for kan være omsorgssvikt, seksuelle, fysiske og/eller emosjonelle overgrep. Barna/ ungdommene kan ha vært vitne til vold i hjemmet, ha opplevd mobbing, separasjon fra eller tap av omsorgspersoner.
  4. Å klare seg gjennom separasjon og identitetsforvirring. Dette beskriver et mønster som er karakteristisk i individualistiske kulturer der tradisjonen er å skilles fra kjernefamilien sent i tenårene eller i 20-årene, kombinert med høye prestasjonsforventninger. Et sentralt dilemma er å finne en balanse mellom avhengighet, som kan oppleves som å være fanget og miste seg selv, kontra separasjon og individuering, som kan oppleves som å bli forlatt og skape frykt for å mislykkes. Sosiale diskurser om uavhengighet, streben, hardt arbeid, konkurranseinnstilling og prestasjoner fører til press. 
  5. Å klare seg gjennom nederlag, å føle seg fanget, utenforskap og tap. Dette mønstret beskriver et bredt spekter av trusler, både tidligere og nåværende. Hvis situasjonen en befinner seg i har vart tilstrekkelig lenge, er alvorlig nok og umulig å komme unna – som omstendigheter på arbeidsplassen, isolasjon fra nærmiljøet, en kontrollerende partner, fysiske helseproblemer, fattigdom, flyktningstatus – kan virkningen være dyptgripende og individualiserende. Dette mønstret er mer vanlig for grupper med mindre makt. I situasjoner med nedskjæringer og ulikheter kan hele befolkningsgrupper oppleve høyere grad av ydmykelse, skam, frykt, mistro mangel på stabilitet og usikkerhet, isolasjon og ensomhet.
  6. Å klare seg gjennom sosial eksklusjon, skam og tvangsmakt. Dette mønstret beskriver folk som kommer fra en opprinnelsesfamilie som har levd i trusler, diskriminering, ressursfattigdom og sosial eksklusjon. Det kan ha vært fraværende fedre, oppvekst på institusjon og/ eller hjemløshet. Deres pårørende har ofte selv hatt store belastninger, kanskje alkohol- eller rusproblemer. En har her en tendens til å bruke overlevelsesstrategier som å stenge av for sine egne og andres følelser, å opprettholde emosjonell avstand og fortsette å være årvåken overfor trusler.
  7. Å klare seg gjennom enkeltstående trusler. Dette mønstret beskriver mennesker som har opplevd en eller flere bestemte trusselhendelser, enten direkte eller ved å være vitne til at andre er blitt skadet. Disse truslene kan være ikke-intensjonelle, som trafikkulykker, medisinske prosedyrer, naturkatastrofer, en vanskelig barnefødsel eller dødsfall i en nær relasjon, eller intensjonelle, som voldtekt, overfall, tortur, å være vitne til eller begå krigshandlinger. 

Jeg ser ikke hvordan de mønstrene som er beskrevet skal kunne skilles klart fra hverandre. Det er heller ikke hensikten: «Hovedmønstrene beskriver regelmessigheter som går på tvers av diagnostiske grupper og overlapper hverandre. Det er ikke en streng grense mellom et mønster og et annet, og det kan det heller ikke være». Dette gjenspeiler kompleksiteten i hvordan mennesker responderer på sine omstendigheter.  

Tilnærminger som er basert på narrative, relasjonelle, dialogiske prinsipper og prinsipper for sosial rettferdighet en mulighet for å åpne for det Judith Herman kaller «den gjenoppbyggende kraften i å fortelle sannheten». Dette kan gi en person en måte å plassere sin lidelse i en større sosial kontekst og erstatte utenforskap og selvklandring med medfølelse og fellesskap. Dette resonerer med kjerneverdiene frigjøring, myndiggjøring og sosial rettferdighet, og med bevisstgjøringsprosesser, eller utvikling av kritisk bevissthet om hvilken innvirkning samfunnsstrukturer har på livskvaliteten.

I tillegg til informasjonen i hovedmønstrene, må personlige narrativer innenfor et MTM-rammeverk inkludere maktressursene som er tilgjengelig for en, og som kan dempe de negative virkningene av makt, og ens egen sammensatte historie.

Hensikten med MTM-rammeverket er å skape bevissthet om:

  • Det dominerende psykiatriske diagnostiske narrativets «forheksende» virkning.
  • Motsetningene i det å kombinere psykiatriske diagnostiske narrativer med psykososiale narrativer.
  • De sosiale diskursenes rolle, særlig diskurser om kjønn, klasse, etnisitet og medikalisering av psykisk smerte, og hvordan de kan bidra til at andres meninger påtvinges en.
  • Virkningene av tvangsmakt, juridisk makt og økonomisk makt.
  • Kjennetegn på maktforskjeller og virkningen av dem innen psykiatriske sammenhenger.
  • Utbredelsen av misbruk av menneskelig makt i relasjoner.
  • Den ideologiske maktens rolle, slik den vanligvis kommer til uttrykk i dominerende narrativer og oppfatninger om individualisme, prestasjoner, personlig ansvar, kjønnsroller osv.
  • De biologisk baserte trusselresponsenes medierende rolle.
  • At funksjon er viktigere enn «symptom» eller spesifikt problem.
  • Den sosiale læringens og maktressursenes rolle i å forme trusselresponser.
  • Kulturspesifikke betydninger, trossystemer og uttrykksformer.
  • Selvhjelp og sosial handling sammen med – eller i stedet for – faglig intervensjon.
  • Viktigheten av samfunnsnarrativer, verdier og åndelige overbevisninger som støtte i heling og gjenintegrering av den sosiale gruppen.
  • Anerkjennelse av at alle narrativer er varierte, personlige og foreløpige, og av at det er nødvendig med sensitivitet, kreativitet og respekt for deres utvikling og uttrykk, uansett hvilken form de tar.
  • Et overordnet budskap som er normaliserende, snarere enn patologiserende (hverken medisinsk eller psykologisk) – «Du opplever en forståelig og tydelig tilpasset reaksjon på trusler og vanskeligheter. Mange andre i samme situasjon har følt det samme.»

Illustrasjonsbilde: Shyam (2006) Faces in the Crowd. Kilde: Flickr. Creative Commons.