WSO har levert høringssvar til medikament kapittelet i psykose-retningslinjene.
Hele høringssvaret kan leses her.
Her er våre 7 overordnede punkter, utdypning og begrunnelse i forhold til de konkrete rådene, begrunnelse og forskning ligger i høringssvaret, som er på 15 sider.
Tvangsmedisinering
Bakgrunnen for revidering av retningslinjen var debatt om kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering. Det er derfor påfallende at man under avgrensninger (s. 22) skriver at; «Behandling mot pasientens vilje er ikke et tema i anbefalingene».
I debatt i Aftenposten 28.05.2019, som er en del av bakgrunnen for revideringen, svarte Helsedirektør Bjørn Guldvog; «Arbeidet med revidering er allerede i gang, og vi vil i den forbindelse foreta en systematisk oppsummering av effekten av antipsykotika. Et av vilkårene for tvangsmedisinering er at det skal være stor sannsynlighet for at pasienten skal bli vesentlig bedre av behandlingen, jf. Psykisk helsevernloven §4-4. Dersom en pasient har fått antipsykotika tidligere, har man erfaring å bygge på i denne sannsynlighetsvurderingen. Ved førstegangspsykose må vurderingen basere seg på generell kunnskap og forskning. Derfor blir oppdatert kunnskap spesielt viktig for legemiddelbehandling av denne gruppen.»
I årene etter har vi blitt henvist til arbeidet med retningslinjene når det gjelder ulovlig tvangsmedisinering. WSO påpekte i 2021[1] at behandlingsretningslinjer for frivillig behandling med nevroleptika ikke vil kunne gi svar på spørsmål om høy sannsynlighet som loven krever ved tvangsmedisinering. Kunnskapsgrunnlaget som kreves for å anbefale noen en frivillig behandling kan ikke sidestilles med det som kreves for å tvinge noen til behandling. Det kreves en høyere grad av sikkerhet om resultat hvis man skal gi en behandling ved tvang, enn når valget om risiko i forhold til skade, bivirkninger og manglende virkning ligger hos personen selv. Det er også sannsynlig at placebo-effekt gir bedre effekt av medikamenter ved frivillig behandling, og at det ved tvangsbehandling kan forekomme en nocebo-effekt[2].
En systematisk oversikt fra Folkehelseinstituttet fra 2021 om «Effekt av antipsykotika ved behandling uten pasientens samtykke sammenlignet med frivillig behandling»[3] viser at det er et mangelfullt kunnskapsgrunnlag og ingen studier av god kvalitet som kan si noe om dette.
Denne rapporten var bestilt av Helsedirektoratet i forbindelse med retningslinjearbeidet, men er ikke referert til i utkastet.
Vi erfarer at også domstolene lener seg på behandlingsretningslinjer når de skal vurdere lovligheten av tvangsbehandling. Dette er noe vi antar Helsedirektoratet også er kjent med. Helsedirektoratet tar i avgrensingen av retningslinjene mot tvang ikke høyde for dette, og det vises heller ikke til andre dokumenter om hvordan dette skal vurderes rettslig.
Om pasienter uten tidligere erfaring med bruk av antipsykotika skriver retningslinjen:
«Vurder sannsynligheten for effekt av antipsykotika fra generell kunnskap og forskning om legemiddelets virkning.»
Denne vurderingen overlates her altså til hver enkelt lege.
Retningslinjene unngår ved avgrensningen mot tvang å ta stilling til om kunnskapsgrunnlaget ved førstegangspsykose lever opp til lovens krav om høy sannsynlighet for positiv effekt, selv om det var dette som var kjernen i debatten i 2019, og nettopp det de oppdaterte retningslinjene skulle gi svar på.
Allikevel ligger tvangsbehandling som et premiss gjennom anbefalingene. Det blir særlig tydelig når det skrives; For pasienter som ikke ønsker å bruke antipsykotika, kan lege etter samråd med pasienten vurdere muligheten for å vente med oppstart av antipsykotika i noen dager eller uker. Det gis ingen alternative handlingsvalg for legen hvis pasienten ikke har skiftet mening i løpet av denne tiden. Vi skriver mer om dette under anbefaling 1.
Den grundige gjennomgangen av kunnskapsgrunnlag for tvangsbehandling som foreligger fra Paulsrudutvalget (2011) og Tvangslovutvalget (2019), supplert med den systematiske oversikten fra FHI (2021) viser tydelig at det ikke kan legges til grunn at det er høy sannsynlighet for positiv effekt ved bruk av nevroleptika ved førstegangspsykose.
Det oppdaterte kunnskapsgrunnlaget ved frivillig behandling som nå fremlegges i retningslinjene understøtter også dette.
Det er fire år siden Sivilombudet påviste utbredt ulovlig tvangsmedisinering, og Helsedepartementet og Helsedirektoratet har til tross for mange henvendelser ignorert dette og ikke oppfyllt sin plikt til å sikre at praksis er i tråd med loven.
Det er maktpåliggende at myndighetene snarest kommuniserer tydelig ut til tilsynsorganer og til praksisfeltet at ulovlig tvangsmedisinering må opphøre.
[1] WSO 2021, Høringssvar oppfølging av forslagene fra tvangslovutvalget
[2] Beskrevet i NOU 2019:14, 10.1,1,5 s250
[3] Folkehelseinstituttet, 2021; Systematisk oversikt Effekt av antipsykotika ved behandling uten pasientens samtykke sammenlignet med frivillig behandling.
Oppfyller retningslinjen formålet om å sikre trygg og god behandling med nevroleptika for personer med psykoselidelser?
WSO mener at en sentral del av dette formålet handler om å hindre feilbehandling.
Vi er i kontakt med en rekke enkeltmennesker som har erfaring med feilbehandling og overmedisinering med nevroleptika, mange under tvang og over flere tiår. Et lite fåtall av historier fremkommer også gjennom media, og noen ytterst få havner hos pasientskadeerstatningen.
Dette er mennesker som har opplevd at medikamentene har hindret bedring, ført til kronifisering og langtidsinnleggelser, påført dem flere og forsterkede symptomer, gitt alvorlige bivirkninger og langtidsskader mv. Felles for de fleste er at behandlingsapparatet gjennom mange år, og ikke kun enkeltbehandlere, ikke har forstått eller anerkjent at medikamentene har vært en del av problemet.
Vi har lest retningslinjene med utgangspunkt i hvorvidt de legger til rette for at behandlere fremover vil settes i stand til å gjenkjenne når behandling ikke virker eller skader, og gis veiledning og handlingsrom til å avslutte skadelig behandling.
Retningslinjene må:
- sikre at de som ikke har nytte av/ opplever skade av medikamenter, blir gjenkjent i behandlingsapparatet, og får anbefaling om/ mulighet til å avslutte medikamentell behandling.
- Sikre at disse pasientene får et forsvarlig helsetilbud uten medikamenter.
Vår vurdering er at retningslinjene har store mangler i forhold til å sikre en forsvarlig medikamentell praksis i tråd med oppdatert kunnskap. Bruk av psykofarmaka generelt, og nevroleptika i særdeleshet, kan ikke sees uavhengig av pasientens kontekst. Et fokus på medikamentenes virkning og symptombehandling tilslører at nevroleptika kan ha en sterkt livshemmende virkning. Dette handler ikke utelukkende om bivirkninger, det er en del av selve virkningen av medikamentene.
Tillit til anbefalingene
Vi har i gjennomgang av retningslinjene funnet eksempler på at hovedfunn i forskning gjengis feil og problematisk kildehenvisning. Vi går ut fra at utkastet er godt gjennomarbeidet etter flere års arbeid, og siden det har gått over ett år fra arbeidet ble avsluttet til Helsedirektoratet sendte utkastet på høring. Denne type feil fremstår da som mer enn rene «arbeidsuhell».De inngir ikke tillit til at retningslinjene forholder seg nøytralt til foreliggende kunnskap og til kunnskapsmangler, når dette skiller seg fra rådende praksis. Eksemplene på dette begrunnes og utdypes under de respektive anbefalingene.
Formålet med retningslinjene må være å sikre en kunnskapsbasert praksis, snarere enn å forsøke å få kunnskapen til å passe med en praksis som riktignok er utbredt, men som er tros- og tradisjonsbasert.
Manglende kunnskap
Det er i Folkehelseinstituttets rapporter avdekket store kunnskapshull.
Det mangler forskningsbasert kunnskap om:
- effekt av antipsykotika sammenlignet med placebo eller ikke-medikamentelle tiltak for personer med førstegangspsykose. (Jardim et al., 2021)
- langtidseffekt av antipsykotika. (Smedslund et al., 2018 Langtidsbehandling med antipsykotika hos personer med schizofrenispektrumlidelser: en systematisk oversikt. Folkehelseinstituttet, 2018.)
- effekt av tvangsbehandling med antipsykotika. (Jardim et al., 2021 Effekt av antipsykotika ved behandling uten pasientens samtykke sammenlignet med frivillig behandling: en systematisk oversikt. Folkehelseinstituttet, 2021.)
Hvordan er disse kunnskapshullene og mangelen på evidens tydeliggjort i retningslinjene, og i hvilken grad vil retningslinjene bidra til at denne kunnskapen fremskaffes?
Vi kan ikke se at anbefalingene legger opp til en praksis som står i forhold til mangelen på kunnskap. Eksempelvis er FHI-rapporten som viser manglende evidens for langtidsbehandling med nevroleptika over 2 år kun brukt som referanse til at det ikke har kunnet fastslås en årsakssammenheng mellom bruk av antipsykotika og dødelighet. Hovedfunnene i rapporten er ikke omtalt.
Anbefalingen om lengde på vedlikeholdsmedisinering er allikevel endret fra 2–5 år som stod i retningslinjene fra 2013, som var omtalt som sannsynligvis arbitrære i FHI-rapporten. Nå er vedlikeholdsmedisinering uten tidsangivelse, uten at det er bemerket at endringen skyldes at man ikke har evidens for langtidsbehandling med nevroleptika.
Når vurderingen av lengde på vedlikeholdsmedisinering nå overlates til den enkelte lege, sammen med en «bør-anbefaling», tildekkes kunnskapshullet, med den følge at en trosbasert og ikke-kunnskapsbasert praksis kan fortsette.
Hva slags fagforståelse skal retningslinjene virke inn i?
Retningslinjene skal virke inn i et fagfelt og en praksis som langt fra er nøytralt. De fleste psykiatere/leger har ikke kapasitet til å sette seg grundig inn i forskningen, og praksis avspeiler i stor grad hva som har vært etablerte «sannheter» over tid, uavhengig av om dette er evidensbasert eller ikke. Hvis man ønsker en kunnskapsbasert praksis er tydelige retningslinjer fra myndighetene derfor avgjørende.
En debatt i Legeforeningens tidsskrift mellom forfatterne fra Folkehelseinstituttet av den systematiske oversikten om langtidsbehandling med antipsykotika på den ene siden, og to retningsgivende psykiatere på den andre siden, gir et nyttig innblikk i hvordan forskningen leses og gjengis svært forskjellig fra mer nøytrale forskere og fra tradisjonelt psykiaterhold.
Dette er viktig for å understreke hvor tydelige retningslinjene må være for å påvirke praksis.
Vi gjengir her relevante utdrag, hele debatten kan leses her https://tidsskriftet.no/2018/10/debatt/hva-vet-vi-om-langtidsvirkninger-av-antipsykotika
Stoltenberg og Smedslund, Tidsskrift for Norsk Legeforening 15.10.2018: «Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier (4). Da antipsykotika ble innført, ble de gitt til alle pasienter. I dag er det ansett som uetisk å ikke gi pasienter disse legemidlene. Derfor rekrutterer de randomiserte studiene pasienter som allerede har hatt nytte av antipsykotika. Deretter blir halvparten randomisert til å fortsette med antipsykotika mens den andre halvparten skal slutte eller trappe ned. Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor (5). Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika (6). Vi fant ingen randomiserte kontrollerte studier hvor den reelle behandlingstiden oversteg to år.»
Bramness og Røssberg, Tidsskrift for Norsk Legeforening 30.10.2018: «Smedslund og Stoltenberg hevder at det siden antipsykotika ble tatt i bruk for ca. 60 år siden ikke er utført en eneste placebokontrollert studie på disse legemidlene. Vi går ut fra at dette er en skrivefeil, da det er utført svært mange slike undersøkelser som viser de positive resultatene av legemidlene (3, 4). Referansen de bruker skriver riktignok at slike studier ikke er gjort i de senere årene fordi det ville være uetisk og umulig (5), men studien konkluderer med, og det er viktig i denne sammenheng, at det er lite støtte for negative langtidseffekter av antipsykotika.»
Smedslund og Stoltenberg, Legetidskriftet 15.11.2018: «De mange studiene som Bramness og Røssberg nevner dreier seg om studier hvor pasienter som allerede har respondert på antipsykotika, har blitt randomisert til å slutte brått eller fortsette med legemidlene (6, 7). Dette er altså ikke studier som kan fange opp effekten av å bruke antipsykotika, de kan bare undersøke effekten av å slutte etter å ha brukt dem. Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier.
Artikkelen som Bramness og Røssberg nevner som konkluderer med at det er liten støtte for negative langtidseffekter av antipsykotika (8), er for øvrig skrevet av åtte psykiatere med det formål å gjennomgå kritikken mot langtidsbehandling med antipsykotika. Denne artikkelen har blitt kritisert for å utelate en rekke studier hvor det har gått best med pasientene uten antipsykotika (9).»
I lys av det ovenstående er det svært problematisk at retningslinjene mangler tydelighet på at dagens utbredte praksis ikke har hold i forskning. Dermed legger de i møte med en trosbasert praksis til rette for at slik ikke-kunnskapsbasert praksis kan fortsette. De som har alt å tape på dette, er pasienter som ikke har nytte av/ opplever skade av nevroleptika.
Profesjonsinteresser
Psykiatere har også profesjonsinteresser knyttet til bruken av legemidler. Disse kommer til utrykk når kunnskapsgrunnlaget kritiseres. Kritikk og spørsmål om medikamentenes virkning og etableringen av medikamentfrie tilbud beskrives av Norsk Psykiatrisk forening som ødeleggende for psykiateres arbeidstilfredshet, og som å ta fra psykiatere «deres ressurser», eksempelvis i denne artikkelen fra Cambridge University press av Lars Lien og Solveig Klæbu Reitan:
One challenge Norwegian psychiatrists face regularly is the attitude of the antipsychiatry movement. As there is generally low respect for professional authorities in Norway, a psychiatrist who claims to provide the most effective and efficient treatment is not necessarily believed. This attitude is in stark contrast to the respect a doctor in somatic medicine receives, because his or her patients are generally willingly accept their doctor’s advice. Antipsychiatry attitudes affect not only working conditions for psychiatrists, but also the priority given to their resources. Since 2016 all regional health trusts have been obliged to offer ‘treatment without medication’ for psychotic and other severe psychiatric illnesses. This shows the strong impact political decisions have had on working conditions for psychiatrists as well as the priority given to their resources. There is some research on these medicine-free services going on and we are at present waiting for results. As may be imagined, such conditions are having a negative influence on the job satisfaction of Norwegian psychiatrists.[4]
Dessverre har vi inntrykk av at profesjonsinteressene i stor grad også påvirker utarbeidelsen av retningslinjer i Helsedirektoratet, jfr. sammensetningen av arbeidsgruppen og det foreliggende utkastet.
[4] Lars Lien, Solveig Klæbo Reitan, Cambridge University press, 17. august 2023
Ivaretagelse av brukererfaringer, metode og prosess
Som utvalget understreker i veiledningsutkastet skal det i mangel på relevant forskning, legges desto mer vekt på klinisk erfaring og bruker-erfaring. Retningslinjene avspeiler ikke dette, og i anbefalingene som mangler forskningsevidens (som gjelder de fleste anbefalingene) vektlegges utelukkende klinisk erfaring, mens brukererfaringene ikke synliggjøres.
Vi viser til dissens fra utvalgsmedlem Inger-Mari Eidsvik.
Psykoseretningslinjene fra 2013 hadde tilsvarende problem, og WSO skrev i vårt høringssvar på disse i 2012; retningslinjen er en «videreføring av en medisinsk forståelsesmodell
av psykose vi ikke er enig i», og at «en så ukritisk anbefaling som at medikamenter skal være førstevalg […] er et resultat av et behandlingsivrig og overoptimistisk fagmiljø som er døve for egne pasienters tilbakemeldinger og langt fra en ansvarlig helsepolitikk» [1]
I en artikkel publisert 2018 i boka «Å tenke med Foucault», med tittel «Nasjonale faglige retningslinjer – en arena for maktkamp», stiller Toril Borch Terkelsen følgende spørsmål; Hvem kommer til orde i retningslinjen, hva slags kunnskap blir vektlagt og definert som sann og gyldig, hvordan fungerer retningslinjen som kunnskapsdisiplinering og hvilken rolle har legemiddelindustrien i styring og kontroll av psykose?
For å svare på dette har hun studert høringsutkastet, høringssvarene fra to fag-organisasjoner og to brukerorganisasjoner (WSO og Hvite Ørn) og hvilke innspill som ble hørt i den endelige retningslinjen.
Hun konkluderer slik; Likeledes er brukermedvirkningen bare tilsynelatende. Brukerstemmene har ikke blitt regnet med når det kommer til stykket. Det kan virke som om høringen bare fungerer pro forma og ikke i realiteten, selv om medisinfrie tilbud har kommet til i ettertid. Retningslinjen skal tilsynelatende favne faglig bredt, imøtekomme mange interesser og fremstå som inkluderende, men i virkeligheten er den preget av synspunktene til den psykiatriske diskurs og profesjon og interessene til det farmasøytiske markedet. [2]
Helsedirektoratet har jobbet mye med å styrke brukermedvirkning siden 2013, men utvikling av faglige retningslinjer har fortsatt en arbeidsform og metodikk som i liten grad klarer å ivareta brukerperspektivet. Dette avspeiles i høringsutkastet, men vi forventer at de endelige retningslinjene vil vise at høringsrunden er mer enn pro-forma i 2023.
[1] WSO, 2012.Høringsuttalelse Psykoseretningslinjer.
[2] Terkelsen, 2018. Å tenke med Foucault, en bok for masterstudiene i helse- og sosialfagene. Fagbokforlaget 2018.
Internasjonale føringer og menneskerettigheter
Retningslinjene legger heller ikke til rette for en utvikling i retning av menneskerettighetsbaserte tjenester med fokus på recovery og personsentrert behandling, i tråd med føringer fra WHO og CRPD, som Norge er bundet av. Den bio-medisinske forståelsen og symptomfokuset som ligger til grunn for høringsutkastet er ikke i tråd med hverken internasjonale føringer eller gjeldende kunnskap om hva som skal til for reovery, inkludering, deltagelse og medborgerskap.
Vi viser også til gjentatte tidligere innspill fra WSO om menneskerettighetsbaserte tjenester og CRPD.
Vi støtter også de høringsinnspill som utdyper dette, blant annet fra Kogstad m.flere, og D.Heggdal.