WSO skrev i vårt innspill til utvalget; Det mest påfallende etter lovendringen fra 2017 er at media og enkelte toneangivende fagfolk bruker den som forklaring på det meste som svikter i oppfølgingen fra psykisk helsevern, helt uavhengig av om det er noen påvist sammenheng.
Så langt vi kan se støtter utvalgets funn i stor grad vår uttalelse. Rapporten som helhet viser at det ikke er tvang som er løsningen på utfordringene utvalgets mandat bygget på.
WSO mener det er flere gode forslag om samhandling og frivillige behandlingsalternativer, og i særdeleshet forslag om styrking og utvikling av medisinfrie tilbud.
Hele høringssvaret kan leses her
Utdrag fra WSOs høringssvar:
Utvalgets utredning viser at tjenestenes utforming, tilgjengelighet og muligheten til individuell tilpasning er det sentrale for å gi god oppfølging til de som sliter tyngst. Også i forhold til utfordringer knyttet til samfunnsvernet er dette det avgjørende.
Det virker allikevel som utvalget i mindre grad klarer å se etter svar utenfor de eksisterende tjenestene, og den etablerte måten å jobbe på som er gjeldende praksis.
WSO mener menneskerettighetene, internasjonal utvikling og kunnskap om hva som skader og hva som hjelper må ha konsekvenser for hvordan psykiske helsetjenester utformes, også utover en individuell rett til beslutningsstøtte.
I dette høringssvaret forholder vi oss til dels til de premissene som ligger i utvalgets rapport og anbefalinger, som følge av en kompetansebasert modell. WSO mener større og grunnleggende endringer i tvangslovgivningen i tråd med CRPD er nødvendig, og viser til tidligere høringssvar om tvangslovgivningen.
- WSO støtter utvalgets forslag om å utrede ordninger for beslutningsstøtte i tråd med CRPD.
WSO støtter ikke:
- Forslag om å endre formålsparagrafen til å innbefatte «riktig bruk av tvang».
- Forslag om å senke beviskravet fra «åpenbart» til «overveiende sannsynlig».
- Forslag om å endre tvangsbegrepet til å kun gjelde hvis personen viser motstand.
Disse tre forslagene til endringer i lov mener vi vil ha store negative konsekvenser for pasienters rettssikkerhet, og bringe tvangslovgivningen i feil retning i forhold til menneskerettighetene. Vi legger derfor vekt på argumentasjon i forhold til disse forslagene i høringssvaret, og kommenterer derfor ikke alle utvalgets forslag.
Beslutningsstøtte
WSO støtter at utvikling av beslutningsstøtte er avgjørende for å respektere og styrke retten til selvbestemmelse og fritt og informert samtykke i tråd med CRPD.
Vi vil understreke at utvikling av modeller for beslutningsstøtte må bygge på en dyptgående forståelse av rettighetene nedfelt i CRPD, og det verdigrunnlaget CRPD går ut fra. En må ta på alvor hvordan disse verdiene skiller seg fra de paternalistiske tradisjonene som fortsatt er retningsgivende i psykisk helsevern. Dette vil kreve en økt kompetanse og bevisstgjøring om menneskerettigheter hos helsepersonell og i bruker-/pårørendeorganisasjonene. Vi viser igjen til WHO QualityRights initiative, som kan bidra med ferdig utviklet undervisningsmateriell om hvordan rettigheter skal implementeres i helsetjenestene.
De som sliter tyngst
De som har store, langvarige behov for oppfølging, både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen er viet mye plass i utvalgets rapport. WSO deler bekymringen for denne gruppen.
Det ser allikevel ut til at det først og fremst er bedre og mer tilpassede tjenester innenfor samme forståelsesmodell som i dag utvalget mener er løsningen. En ting vi vet om denne gruppen, er at mange har mottatt eller blitt tvunget til omfattende behandling, og allikevel bare blitt dårligere og dårligere. Psykisk helsevern virker per i dag ute av stand til å endre sin tilnærming selv når pasientene åpenbart ikke blir bedre- det øker heller ofte intensiteten av samme behandling som ikke fungerer.
Hvem er gruppen som omtales som «de alvorlig syke»?
Det er grunn til å anta at det i denne gruppen finnes en stor andel av de som ikke har positiv effekt/opplever skade fra medikamentene. Mange har opplevd omfattende tvangsbruk over lang tid, med gjentatte tvangsinnleggelser og langvarig tvangsmedisinering. WSO erfarer at mange over tid har blitt pasifisert og «blitt fratatt/ mistet sin egen stemme». De er i stor grad avhengig av at pårørende/andre nære kjemper deres kamp. Mange har også utslitte pårørende, både på grunn av belastninger ved manglende hjelp og på grunn av kamp mot skadelig behandling og tvang. Mange har utviklet rusproblematikk over tid, selv om dette ikke var deres problem når de først kom i kontakt med hjelpeapparatet. Det er også denne gruppen som i størst grad lever marginalisert og utenfor samfunnet, med stor grad av isolasjon og manglende tilknytning. I tillegg blir de utsatt for stigma om at de er «farlige», både fra samfunnet og i psykisk helsevern.
Det er WSOs klare oppfatning at det er denne gruppen som kommer aller dårligst ut i møte med et ensporet, tvangsbasert psykisk helsevern som i hovedsak fokuserer på psykisk sykdom som årsak til deres utfordringer. Det er i forhold til denne gruppen at det er aller viktigst og aller mest å vinne på en grunnleggende endring i tråd med CRPD.
Vi er enig med utvalget i at problemet først og fremst handler om tilgang til god hjelp, og ikke løses med mer bruk av tvang. Men vi savner en mer dyptgående refleksjon om hvorfor denne gruppen blir dårligere, hva som ligger i det de får av «helsehjelp», og hvilke endringer som trengs. Det gjentas at man må sikres helsehjelp, men det nevnes ikke at mange i denne gruppen har opplevd at «hjelpen» har skadet mer enn den har hjulpet. Allikevel blir de møtt med det samme om og om igjen.
WSO mener at for at beslutningsstøtte skal fungere, er det helt nødvendig at psykisk helsevern også går bort fra sine kjepphester av hva de mener er nødvendig behandling, og evner å tilpasse seg pasientenes erfaringer med hva som hjelper og hva som skader. Det hjelper lite å få støtte til å ta valg hvis valgene ikke respekteres, også når behandler er uenig i valget.
Både behandlingsapparatet og pasienten blir fanget i en sirkel av tvang, hvor personens reaksjon på tvangsbruk og å ikke bli respektert fører til og begrunner mer tvang. Erfaringer med tvangsreduksjon viser at det å bare ta bort tvang uten å endre måten å jobbe på kun gir kortvarig effekt. WSO mener at hovedårsaken til økende tvang etter lovendringen i 2017 i stor grad er begrunnet i psykisk helseverns manglende evne og vilje til å endre måten de møter mennesker på.
Endre formålsbestemmelsen. Forslag 3.2.2
De foreslåtte endringene i formålsparagrafen vil føre oss i feil retning, både i forhold til menneskerettighetene og i forhold til målet om trygg, tillitsbasert og tilgjengelig behandling.
Riktig bruk av tvang.
Riktig bruk av tvang impliserer at tvang kan være et ønsket utfall. Tvang er en høy-risiko-intervensjon, med stor risiko for alvorlig skade.
En kunnskapsoppsummering gjort for Paulsrud-utvalget viser en rekke skader ved tvang dokumentert i forskningen, og oppsummerer slik; Til tross for at opplevelser og erfaringer med tvang er varierte, gir litteraturgjennomgangen et solid grunnlag for å si at tvang kan føre til ulike former for skade, til dels av svært alvorlig karakter. Den kan også bidra til å redusere brukernes opplevelse av psykisk helse.
Tvang er «høy-risiko-intervensjoner» både for pasienter og personalet. (Norvoll, 2011)
Internasjonal utvikling og menneskerettighetene går mot en avvikling av tvangsbruk. En nylig utgitt rapport fra WHO og FNs høykommissær for menneskerettigheter skriver;
«Å få slutt på tvangsbruk i psykisk helsevern – som tvangsinnleggelse, tvangsbehandling, isolasjon og beltelegging – er avgjørende for å respektere rettighetene til mennesker som bruker psykiske helsetjenester. Tvang er skadelig både for den fysiske og psykiske helsen og fører til at mennesker fremmedgjøres fra det psykiske helsevesenet og hjelpeapparatet. Videre har mange personer med psykiske lidelser og psykososiale funksjonsnedsettelser opplevd traumer i livet. Når vold, tvang og overgrep forekommer i psykisk helsevern, blir de ikke bare sviktet av tjenestene, de kan også bli retraumatisert og få forsterket sine opprinnelige vansker (212).» Mens tvang «en gang ble betraktet som et «nødvendig onde», er det stadig mer evidens som støtter implementering av tvangsfrie metoder (33, 213).»[1]
Selv Norges tolkningserklæringer til CRPD, som er et hinder for realiseringen av menneskerettighetene for mennesker med psykososiale funksjonsnedsettelser, forholder seg til tvang som et unntak, som en siste utvei.
Riktig bruk av tvang impliserer en aksept av tvang som en del av normalsituasjonen.
Psykisk helsevern beveger seg i feil retning, med en økende tvangsbruk. Situasjonen der tvang er en normalisert, akseptert del av hverdagen er en av grunnene til at gjentatte forsøk på tvangsreduksjon ikke gir varige resultater.
Behandling av god kvalitet.
Å sikre behandling av god kvalitet høres tilsynelatende ut som et riktig formål, men det er langt fra konsensus om hva det innebærer i psykisk helsevern. Når dette relateres til tvang, gis definisjonsmakten utelukkende til tjeneste- og tvangsutøver. Psykisk helsevern er preget av en enorm maktubalanse, og gruppen som er i risiko for tvangsinngrep har også dårligst mulighet for brukermedvirkning på alle nivåer. Et begrep som «sikre behandling av god kvalitet» bygger på en grunnleggende antagelse om at behandling alltid vil være et gode for pasienten. Denne antagelsen er det ikke grunnlag for i psykisk helsevern, og i særdeleshet ikke i relasjon til tvangsbehandling.
Å fremme tillitsforholdet mellom pasient, pårørende og helsetjenestene er likeledes et godt formål. Sett i sammenheng med forslaget om å inkludere «riktig bruk av tvang» blir det allikevel svært problematisk, da en av de negative konsekvensene av tvang nettopp er å bryte ned tillitsforholdet.
Disse foreslåtte endringene er med å tildekke den reelle konsekvensen av tvang, og hvorfor det bør unngås.
[1] World Health Organization and United Nations, 2023. Mental health, human rights and legislation, Guidance and practice. Side 55. Oversatt til norsk av WSO