WHO med ny veileder om menneskerettighetsbaserte tjenester

Grete Johnsen Blogg

Verdens helseorganisasjon (WHO) – QualityRights – lanserte 10. juni 2021 sin nye veileder: «Psykiske helsetjenester i lokalsamfunnet: Utvikling av personsentrerte og rettighetsbaserte tilbud». Veilederen anbefaler en radikal endring av psykiske helsetjenester. 

Den gir informasjon og støtte til alle som ønsker å utvikle eller endre sine tjenester, for å bringe dem i overensstemmelse med internasjonale menneskerettighetsstandarder, herunder FNs «Konvensjon om rettigheter til mennesker med nedsatt funksjonsevne» (CRPD). 

QualityRights er et initiativ fra WHO og har som mål å øke kunnskapen om CRPD og menneskerettigheter i velferdstjenestene i verden. 

Veilederen inneholder en detaljert beskrivelse av menneskerettighetsbaserte tilbud innen psykisk helse, eksempler på god praksis rundt i hele verden og anbefalinger til integrering av slike tjenester i nasjonale helse- og sosialtjenester. Hoveddokumentet ledsages av sju praktiske veiledere, som fokuserer på spesifikke kategorier av psykiske helsetjenester og veiledning om opprettelse av nye tjenester.

Veilederen kan leses herGuidance and technical packages on community mental health services

Opptak fra lansering av veilederen 10. juni: 

10. juni 2021 LIVE: Online launch event – Guidance and technical packages on community mental health services (You Tube)

FN skriver om veilederen på sin webside: 

New WHO guidance aims to stamp out rights violations in mental health services | FN nyheter, 10.06.2021

«Ny WHO-veileder har som mål å stoppe menneskerettighetsbrudd i psykiske helsetjenester.» 

«Globalt sett gis psykisk helsehjelp fortsatt hovedsakelig på psykiatriske sykehus, og krenkelser av rettigheter og tvangsbehandling er alt for vanlig ifølge FN. I veilederen anbefales det at psykisk helsehjelp bør tilbys i lokalsamfunnet og omfatte støtte i dagliglivet, f.eks. ved å gi bedre tilgang til bolig, utdanning og arbeid.

«Denne omfattende, nye veilederen er et sterkt argument for en mye raskere overgang fra psykiske helsetjenester som anvender tvang og nesten utelukkende fokuserer på bruk av medikamenter for å håndtere symptomer på psykiske lidelser til en mer holistisk tilnærming, som tar hensyn til den enkeltes spesifikke situasjon og ønsker, og tilbyr en rekke forskjellige former for behandling og støtte», sier dr. Michelle Funk fra Department of Mental Health and Substance Use, som har ledet arbeidet med veilederen.

Om veilederen

Selve veilederen er på ca. 300 sider, den inneholder både generell veiledning om QualityRights og gode eksempler på fellesskapsbaserte psykiske helsetjenester fra mange land, tjenester som har vist gode resultater med hensyn til frivillighet, inkludering i lokalsamfunnet og respekt for folks rett til å ta beslutninger om egen behandling og eget liv. 

De sju praktiske veilederne beskriver mer detaljert eksemplene på gode tilbud; hvordan de er utviklet, hvordan de er bygget opp og hvordan menneskerettighetene er integrert i tjenestene. 

Disse er delt inn i 1. krisetilbud, 2. sykehusbaserte tjenester, 3. kommunale sentre for psykisk helse, 4. likepersonsstøtte, 5. oppsøkende tjenester i lokalsamfunnet, 6. bo- og omsorgstilbud og 7. samhandlingsnettverk for psykisk helse.

Denne veilederen ønskes varmt velkommen, det er gledelig og inspirerende å lese for oss som har kjempet for endringer i psykisk helsetjenestene i mange år. Det vil ha stor betydning at vi nå har slike omfattende, konkrete og detaljerte beskrivelser av gode tjenester å vise til, tjenester som på ulike måter og i stor grad har fått til en slik omstilling som vi har etterspurt.

Resten av denne artikkelen fokuserer på ett kapittel i den praktiske veilederen «Sykehusbaserte psykiske helsetjenester: Utvikling av personsentrerte og rettighetsbaserte tilbud».

«Den presenterer et utvalg av innovative sykehusbaserte helsetjenester som tilbyr behandling på offentlige sykehus, som er integrert i det offentlige helsevesenet og i resten av samfunnet, for å gjøre det lettere for folk å vende tilbake til sitt liv og lokalsamfunn. Dette dokumentet inneholder spesifikke retningslinjer for opprettelse av nye sykehusbaserte helsetjenester som beskytter og fremmer menneskerettighetene.» (fra innledningen)

Sykehusbaserte tjenester

WHO har valgt ut Basal eksponeringsterapi (BET) – tilbudet på Blakstad i Vestre Viken HF som ett av bare tre døgntilbud i hele verden, som eksempel på god praksis. 
Et annet eksempel er Soteria i Bern, Sveits. 
Det tredje eksemplet som beskrives er det tyske forvaltningsdistriktet Heidenheims allmennsykehus, som er mindre kjent, men som er et svært godt eksempel til etterfølgelse også for Norge. 

Heidenheim sykehus i Tyskland

«Heidenheim-klinikken er det eneste offentlige sykehuset i dette distriktet, et lite landdistrikt med en befolkning på 130 000 innbyggere i Baden Württemberg i det sydvestlige Tyskland. Klinikken, som blev opprettet i 1994, har en avdeling for psykisk helse i tillegg til andre tjenester, som kirurgi, indremedisin, nevrologi, obstetrikk og gynekologi. Den psykiske helsetjenesten, offisielt kjent som avdelingen for psykiatri, psykoterapi og psykosomatisk medisin, betjener distriktets befolkning, men mottar også folk fra nabodistriktene.» 

I 2017 innførte klinikken en fleksibel, brukerorientert og fellesskapsbasert psykisk helsetjeneste, som er blitt kjent for sitt fokus på forebygging av tvang. Alle, også de som er tvangsinnlagt, har rett til å nekte å ta medisiner, og fra 2011 til 2016 ble ingen pasienter tvunget til å ta psykiatriske medisiner. Siden da er ca. én person i året på grunn av rettsavgjørelser blitt tvangsbehandlet med medikamenter på sykehuset. 

De har veldig gode måter å behandle tjenestebrukerne på og tilbyr mange fleksible løsninger. For eksempel kan pårørende komme og sove på sykehuset sammen med en som er innlagt ved behov (ved ekstrem uro). Og at man kan ha med seg små barn for å slippe å skilles fra barnet sitt. (fra videoen «Mildere Mittel») 

Man kan velge om man vil ha hjelp hjemme eller være innlagt, og man kan endre dette når som helst under behandlingsforløpet. Klinikken har både døgnavdeling, dagavdeling og hjemmebehandling. Man blir fulgt opp av det samme behandlingsteamet hele veien, enten man er innlagt, får hjemmebehandling eller deltar på dagavdelingens tilbud. 

WSO har oversatt kapittelet om Heidenheim til norsk, og her er noen utdrag fra dette kapittelet:

«De terapeutiske tilbud omfatter gruppe- og individuell psykoterapi, sosial bistand, medisinering og ergoterapi, som består av kunst og håndverk, hjelp til dagliglivets gjøremål, kognitive treningsprogrammer, støtte til å skrive CV, søke om jobb eller utdanning, og til å delta i samtale med en arbeidsgiver. Musikk- og danseterapi, samtaler med erfaringskonsulent og andre aktiviteter er også tilgjengelig.»

«Tjenestebrukerne kan velge fritt mellom terapeutiske aktiviteter som tilbys. Noen har en travel uke, mens andre foretrekker å ikke delta i terapeutiske aktiviteter, men deltar i gruppeaktiviteter som f.eks. matlaging eller gåturer.» 

«De kan også velge kun å delta i en eller to terapeutiske aktiviteter og isteden få besøk av hjemmetjenesten på daglig basis.»

«Programmet avtales mellom tjenestebrukeren og behandlingsteamet.»

«Innholdet i det individuelle behandlingsprogrammet som foreslås er basert på ønskene til den det gjelder sammen med behandlingsteamets kliniske ekspertise.»

«Hvis en person foretrekker å bli behandlet i hjemmet framfor å bli innlagt på en døgnavdeling, kan hjemmebehandling og støtte arrangeres med ett av de fire teamene. Hjemmebehandling kan starte på et hvilket som helst tidspunkt og innebærer daglige hjemmebesøk av en sykepleier og ukentlige hjemmebesøk av en lege. Sosialrådgivere, psykologer, ergo-, kunst- og musikkterapeuter og erfaringskonsulenter vil også utføre hjemmebesøk etter anmodning.»

«Det er i øyeblikket to erfaringskonsulenter på deltid og en frivillig, som arbeider sammen med sykehusets avdelinger, selv om de ikke er en del av et spesielt team…. De avholder ukentlige likepersonssamtaler på avdelingene med individuelle tjenestebrukere eller en liten gruppe av tjenestebrukere, familiemedlemmer og støttenettverk.»

«Fire terapihunder anvendes av tjenesten sammen med eierne, som er ansatte (en lege, en sosialrådgiver, en ergoterapeut og en sykepleier), når de er på jobb. Da sykehuset normalt ikke tillater dyr, tilfører terapihundene en viss normalitet og er kontaktskapende; de hjelper med å bygge tillit og få folk til å føle seg vel i sine nye omgivelser.»

«Hjelp til å utarbeide forhåndserklæringer, fullmakter og avtale om felles kriseplaner med behandlingsteamet.»

«Tjenesten har bygget opp et partnerskap med lokalsamfunnet, tjenestebrukerne og familiene for å unngå tvangsinnleggelser og tvangsbehandling så mye som mulig. Antallet tvangsinnleggelser er derfor mye lavere i Heidenheim (1,7 % av alle innleggelser i 2019 sammenlignet med gjennomsnittet på 10,7 % i Tyskland).»

«Beslutningsstøtte er ikke forankret i den tyske lovgivningen om psykisk helse. Men den tyske legeforeningen anbefaler det sterkt, og spesielt innen psykisk helsetjenesten (21). I Heidenheim-tjenesten anvendes og oppmuntres det til beslutningsstøtte basert på vilje og preferanser, herunder i situasjoner hvor det har vært selvskading, selvmordsønsker eller vold mot andre.»

«Alle, også sykehusinnlagte, har rett til å nekte medisinering, og tvungen medisinering på sykehuset i Heidenheim er sjelden og krever en særskilt søknad til retten og en uavhengig ekspertuttalelse. Det er ikke en betingelse for hjemmebehandling at man vil ta medikamenter.»

«Tjenesten er ikke fri for tvang, men antallet tvangsinngrep er lavt sammenlignet med tilgjengelige data fra psykiatriske institusjoner i Baden-Württemberg, Tysklands tredje største delstat med en befolkning på 11 millioner (28). Da det ikke innsamles pålitelige data for hele Tyskland, vil tall fra Baden-Württemberg kun tjene som en antydning for situasjonen i hele landet. Av alle innlagte på psykiatriske sykehus i Baden-Württemberg opplevede 6,7 % tvangstiltak mens de ble behandlet på sykehuset; 5,3 % opplevde mekanisk fastholding, 4,5 % isolering og 0,6 % tvangsmedisinering (27). Motsatt opplevde 2,1 % av personene i Heidenheim i 2019 tvangstiltak, og andelen som ble tvangsmedisinert var mindre enn 0,1 % (29). Faktisk var det mellom 2011 og 2016 ingen som ble tvunget til å ta medisin. Deretter opplevde én person i året tvangsmedisinering, hvilket bidro til de 0,1 %.»

«Hurtigvirkende beroligende midler anvendes aldri som reaksjon på at en person er i krise, med mindre vedkommende uttrykkelig ber om det. Tjenesten isolerer ikke personer i det hele tatt

«1:1-støtte til personer i akutt krise 

Lovlig tilbakeholdte personer støttes intensivt, om nødvendig med 1:1-støtte for å engasjere dem i behandlingsprogrammet og forebygge skader. Et så høyt nivå av støtte krever en ansatt (sykepleier, terapeut, lege eller sosialrådgiver) til å være hos personen nesten kontinuerlig, i flere timer, en natt eller til og med flere dager. 1:1-støtte er i bunn og grunn en tillitsskapende øvelse der personen lærer å stole på at behandlingsteamet ikke vil gjøre ham/henne noe vondt, og personalet lærer å ha tillit til at den det gjelder ikke vil skade seg selv eller andre. Selvskading eller forvirring er aldri en grunn til bruk av tvangstiltak, men vil bli håndtert med intensiv 1:1-støtte.»

«De-eskalering oppnås i overensstemmelse med PAIR-manualen (Prevention, Assessment, Intervention and Reflection) (19, 31, 32), en utdannelsesressurs som er utviklet av og for personalet i akutt psykisk helsevern for å hjelpe dem med å engasjere seg på en ikke-voldelig måte i spente og stressende situasjoner.»

«Ved særlig intense kriser er det et beredskapsteam til rådighet, dag og natt, det består av to ekstra sykepleiere og en lege. Beredskapsteamet stiller ekstra personale til rådighet for behandlingsteamet, og gir råd om hvordan det skal reageres på situasjonen. Alle i beredskapsteamet er utdannet i de-eskalering i henhold til PAIR-manualen (32). Beredskapsteamet hjelper behandlingsteamet med 1:1- eller 2:1-støtte. De kan f.eks. gå en tur med personen, ledsage den enkelte for å hente ting i hjemmet eller besøke et kjæledyr på dyreinternatet.»

«Mekanisk fastholdelse anvendes kun når det er tale om reell skade på innlagte eller personale, og når andre midler til de-eskalering har slått feil. Slike de-eskaleringsmuligheter omfatter samtale, dekke grunnleggende behov, gå en tur eller trekke seg frivillig tilbake til et trygt rom (tjenesten anvender ikke isolasjon), samtale med familiemedlemmer, fysisk trening, tilbringe tid sammen med en av terapeutene, eller en av hundene,  eller 1:1-støtte.»

«Tjenestebrukere i døgnbehandling, dagavdeling og hjemmebehandling kan fritt avvise medisinering, noe som ikkepåvirker behandlingen de mottar fra behandlingsteamet. De kan fremdeles benytte hele utvalget av terapier, støtte og aktiviteter. Hvis leger eller familiemedlemmer mener at medisinering ville være nyttig, men personen nekter, vil dette bli behandlet i Åpen Dialog-møter, hvor målet ikke primært er å finne løsning på at det er ulike meninger, men snarere å fremme gjensidig forståelse og gi alle deltagere mulighet til å stille spørsmål til hverandre.»

«For antipsykotisk medisin er fullt og informert samtykke påkrevd, etter at det er opplyst om kort- og langtidsvirkninger.»

«Tjenesten har ikke anvendt elektrokonvulsiv behandling (ECT) siden 2010 og har offentlig argumentert mot tvungen ECT i Tysklands viktigste psykiatriske tidsskrifter.»

«Hjemmebehandlingsteamene symboliserer et skritt vekk fra tradisjonelle sykehusopphold eller legebesøk og i retning av nettverksmøter i form av den finske Åpen Dialog-modellen i folks hjem. Modellen er systematisk blitt integrert i hjemmebehandlingstjenesten. Den er i øyeblikket også i ferd med å bli integrert i døgnbehandlingen.»

«En gang i måneden er det et åpent recovery-møte, tilsvarende psykoseseminarer, utenfor sykehuset ved et lokalt senter hvor tjenestebrukere, familiemedlemmer og sykehuspersonalet møtes for å drøfte veier og hindringer for den enkeltes helbredelse (45). Disse møtene er åpne for offentligheten. På et mer uformelt plan møtes en gruppe av tjenestebrukere, familiemedlemmer og sykehuspersonale en gang i måneden på en pub i sentrum av byen for å drøfte alle spørsmål vedrørende psykisk helse m.m., med mat og drikke.»

«Tjenesten er underlagt inspeksjoner fra sosialministeriet i Baden-Württemberg, som overvåker overholdelsen av rettighetene til personer som er tilbakeholdt, i henhold til tysk lovgivning om psykisk helse. Den siste rapport fra juli 2018 bemerker: Hele teamet er engasjert i det felles mål å etablere og opprettholde terapeutiske relasjoner som bygger på tillit. Sammenfattende er kommisjonen av den oppfatning, at Heidenheim-sykehusets avdeling for psykisk helse er et fyrtårnprosjekt hva gjelder tvangstiltak etter loven om psykisk helse.»

«Nøkkelspørsmål som bør overveies i forbindelse med etablering eller utvidelse av denne tjenesten i andre sammenhenger, omfatter bl.a.:

– å gå bort fra spesialisering (herunder spesialiserte avdelinger for psykose, depresjon og borderline personlighetsforstyrrelser) og omlegging til å gi langsiktig støtte basert på individuelt avtalte recoveryplaner,

– opphør av praksis som skiller akutt omsorg fra langtids rehabilitering og støtte,

– å betrakte uenighet om diagnose og passende behandling som en mulighet for å gjennomføre en dialogisk tilnærming snarere enn som en begrunnelse for å anvende tvang på grunn av «manglende etterlevelse» og «manglende innsikt»,

– å prioritere hjemmebehandling framfor innleggelse, og individuelt avtalte recoveryplaner fremfor behandlingsplaner basert på diagnostiske kategoriseringer,

– å sikre at støtten ikke er betinget av at man aksepterer en diagnose eller overholder medisinregimer»

.

Referanser

Tallene i parentes henviser til referansene som står til slutt i originaldokumentet «Hospital-based mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches». Det kan lastes ned her: https://www.who.int/publications/i/item/9789240025745

Hele kapittelet om Heidenheim i norsk oversettelse kan leses her: 

https://wso.no/wp-content/uploads/2021/10/WHOs-veileder-om-Heidenheim-sykehus.pdf

Mer informasjon:

Lenke til sykehusets webside: 

https://kliniken-heidenheim.de/klinikum/patienten/kliniken/psychiatrie-psychotherapie-und-psychosomatik/

Robert Whitaker har skrevet en artikkel om WHOs veileder hvor han beskriver mange av de gode eksemplene som er nevnt, en kortversjon av veilederen: 
The WHO Calls for Radical Change in Global Mental Health | Mad in America, Robert Whitaker, 10. juni 2021

«Mildere Mittel»- tysk video med engelske undertekster om Heidenheim sykehus i Tyskland, laget av en gruppe besøkende overlevere fra Berlin.

Del artikkelen